" 3. Участники страхования и отношения между ними. Глава I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ СТРАХОВАНИЯ. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. - Знай страхование! | 3. Участники страхования и отношения между ними | Учебник по медицинскому страхованию скачать бесплатно полный текст - ДМС (добровольное медицинское страхование), ОМС (обязательное медицинское страхование), медицинское страхование за рубежом,страхование,страховка,страховая компания,страховых компаний,страховщик,3. Участники страхования и отношения между ними. Глава I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ СТРАХОВАНИЯ. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А.,Знай страхование!,Знай страхование!
Znay.ru Знай страхование! Об авторе
Знай.ру Контакты
 Главная  -
 Новости сайта  -
 Страхование это...  -
 Каско  -
 ОСАГО  -
 Зеленая карта  -
 Страхование ОПО  -
 Страх-е перевозчиков  -
 Страхование жилья  -
 Страхование жизни  -
 Управление риском  -
 Правовая база  -
 Библиотека  -
 Учебники  -
 Словарь  -
 Статьи  -
 Юмор  -
 Технологии продаж  -
 Вопросы-Ответы (FAQ)  -
 Автопутешествия  -

Поиск на сайте:

> Учебники > Медицинское страхование
..<- Страховое дело
..<- Страхование: Принципы и практика

 

3. Участники страхования и отношения между ними

30.03.16 Версия страницы для печати


(Глава I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ СТРАХОВАНИЯ)


В процессе страхования принимают участие следующие субъекты: страховщик - страховая организация (компания); страхователь - лицо, уплачивающее взносы (субъект, который страхует себя или кого-нибудь, например работодатель, страхующий своих работников); застрахованный - человек, являющийся объектом страховой защиты. А вся совокупность страховых отношений включает: 1) отношения, связанные с проявлением специфических страховых интересов участников страхования, с определением наиболее общих интересов (т.е. действия, обусловливающие заключение договора страхования); 2) отношения, связанные с формированием страхового фонда (т.е. собиранием страховых платежей); 3) отношения, связанные с расходованием средств страхового фонда (т.е. выплатой страховых возмещений).

Понятия, связанные с отношениями, которые возникают при заключении договора страхования. Страховой интерес широком смысле) - это экономическая потребность, заинтересованность в участии в страховании. В МС она обусловливается высокой стоимостью отдельных видов лечения и стремлением избежать избыточных расходов путем привлечения средств тех, кто не заболел. В узком смысле страховой интерес - это страховая сумма, в которую оценивается ущерб (например, стоимость лечения в связи с заболеванием).

Видом страхования называется страхование конкретных однородных объектов в определенном объеме страховой ответственности по соответствующим тарифным ставкам. При страховании ответственности в качестве объекта страховой защиты выступает возможная ответственность застрахованного за его социальное поведение, за то или иное его действие (например, гражданская ответственность за плохое качество лечения). Это понятие не надо путать с понятием страховой ответственности как обязанности страховщика уплатить стоимость ущерба, например лечения заболевания (страховое возмещение или страховую сумму) лечебно-профилактическому учреждению в рамках либо обязательного (базовая программа), либо дополнительного (новые услуги, повышенные удобства) МС. Лимит ответственности страховщика - это оговоренная страховым договором максимальная страховая сумма, подлежащая выплате застрахованному при наступлении страхового случая в течение договорного периода.

Объем страховой ответственности (страховое покрытие, бенефис) может быть широким (например, дополнительное страхование) и ограниченным (например, обязательное страхование). В МС он включает перечень заболеваний (опасностей, объектов), соответствующих конкретных видов медицинских услуг. Перечень услуг (например, медицинских), на которые имеет право застрахованный, называется страховым покрытием. Страховая программа - это гарантированный страховым договором комплекс услуг, предлагаемых страхователю при наступлении страхового случая. Страховое обеспечение - реальный уровень страхования по отношению к 100% от возможного. Объем медицинской помощи определяется либо платежеспособностью пациентов, либо финансовым положением их работодателей.

Страховые мероприятия по своему содержанию всегда являются срочными договорами, где стороны в равной мере следят за выполнением установленных правил. После окончания срока необходимо заключать новый договор. При невыполнении договорных обязательств клиент может не получить страхового возмещения. Договор - это форма, которую необходимо заполнить страхующемуся для того, чтобы застраховаться от определенного риска. Групповой договор - договор с работодателем. Полис - документ, удостоверяющий заключение страхового договора. В договоре может содержаться золотая или валютная оговорка - фиксированное золотое или валютное содержание платежа с целью избежания потерь от возможного обесценивания валюты.

Сроком страхования называется время, на которое застрахованы объекты страхования (бессрочное или оговоренное). Действие страхования начинается с момента вступления договора в силу, после уплаты разового или первого страхового взноса и заканчивается одновременно с окончанием срока страхования. Таким образом, действие страхования короче его срока. Страховой год - это период покрытия страхового обслуживания - бенефисов, который имеет ограничения. Обычно страховой год начинается 1 января и заканчивается 31 декабря. Первый год контракта может быть исключением: страховка начинается с момента начала действия контракта и заканчивается 31 декабря. Договорный год - это 12-месячный период, начинающийся с даты заключения группового договора с компанией. Свободный групповой период - это промежуток времени (обычно один раз в году), когда можно продлить или не продлять договор страхования со страховой компанией. Страховой возраст - возраст, в пределах которого граждане принимаются на тот или иной вид страхования. При МС правительства постоянно борются с ограничениями по возрасту (см. гл. III).

Как правило, договор страхования заключается с помощью страхового агента или брокера. Страховой агент работает с одной МСК, страховой брокер - с несколькими (т.е. продает страховки различных компаний).

Известны следующие системы страхового обеспечения: 1) система пропорционального страхового обеспечения, когда возмещается не вся сумма, а только определенная часть возможных расходов (например, 60-процентный страховой полис означает, что 60% возмещает страховая компания, а 40% - сам пострадавший); 2) система первого риска, когда страховая компания возмещает только оговоренную сумму стоимости лечения, а остальное - сам пациент (например, стоимость страхового полиса 3 тыс. руб.; стоимость лечения 4 тыс., из них 3 тыс. - первый риск платит страховая компания, а 1 тыс. - второй риск - сам пациент); 3) система предельного страхового обеспечения, когда оплачивается разница между заранее обусловленным пределом и достигнутым уровнем дохода; если ущерб ниже предела, то разница доплачивается.

Страховым полем называется максимальное число объектов, которые могут быть застрахованы (например, число жителей города для городской страховой компании). Страховым портфелем называют совокупность застрахованных, или фактическое их количество. Величина страхового портфеля может определяться в денежном выражении, числом страхующихся (объем собранных страховой компанией платежей, число действующих договоров). Зная величину страхового портфеля, можно вычислить среднюю страховую сумму, средний платеж на один договор. Важно учитывать структуру, динамичность страхового портфеля, показатели его устойчивости. Однородность страхового портфеля может определяться по размеру страховой суммы или по совокупности риска. Охват страхового поля - это частное от деления страхового портфеля на поле.

Страховым сторно называется число досрочно прекращенных договоров по отношению к портфелю (процент сторно).

Понятия, связанные с отношениями, которые возникают при формировании страхового фонда. Страховая сумма - это сумма средств, на которую фактически застрахован объект страхования. Плата за страхование на данную совокупную страховую сумму называется страховым платежом (страховой премией). Страховой тариф (тарифная брутто-ставка) - это процентная ставка от совокупной страховой суммы. При МС ставки страхования зависят от состояния здоровья застрахованных.

Убыточность страховой суммы - это отношение совокупной величины страхового возмещения или выплаченных страховых сумм к совокупности полученных страховых тарифов. Оно представляет собой математическое выражение страхового риска (как вероятного ущерба), составляющее основу тарифных нетто-ставок. Показатели убыточности страховой суммы ежегодно анализируются для определения их соответствия действующим нетто-ставкам в целях контроля за обеспечением финансовой устойчивости страховых операций.

Страховые платежи определяются на основе страховых тарифов, состоящих из двух частей: нетто-платежей, предназначенных для возмещения вероятного ущерба, и накладных расходов на содержание страховой организации, проводящей страхование. Размер нетто-платежей устанавливается на основе вероятного ущерба за расчетный период (обычно 5 или 10 лет) в масштабе определенной территории. Нетто-ставка является основной частью страховых тарифов. За ее основу принимается убыточность страховой суммы за ряд лет. Она определяется условиями страхования и не зависит от организационных форм страховой деятельности. Нетто-ставки по каждому виду страхования должны максимально соответствовать вероятности ущерба. Поэтому вся сумма нетто-платежей возвращается в форме возмещения ущерба в течение принятого в расчет временного периода в том же территориальном масштабе.

Проводя страхование, страховщик стремится решить двоякую задачу:

при минимальных тарифах, доступных для широкого круга страхователей, обеспечить достаточно значительный объем страховой ответственности. С помощью доступных тарифных ставок достигается наименьшее изъятие части доходов страхователей в виде страховых платежей в целях оказания им необходимой помощи из страхового фонда. Если тарифные ставки верны, то обеспечивается финансовая устойчивость страховых операций. Завышение тарифов приводит к перераспределению через страховые фонды излишних средств.

Брутто-ставка - это тарифная ставка взносов по страхованию, представляющая собой сумму нетто-ставки, обеспечивающей выплату страхового возмещения (страховой суммы), и надбавки (нагрузки) к ней, предназначенной для покрытия других расходов, связанных со страхованием. Чаще используется термин "страховой тариф", "страховой взнос", "страховой платеж", "страховая премия". Обычно страховая премия определяется путем умножения ставки премии, выраженной в процентах, на страховую сумму. Может использоваться заранее заданная постоянная величина - страховая рента - регулярный доход от страхования. Часто в качестве премии используется страховой бонус - скидка со страховой премии за длительное необращение за страховым возмещением.

Для определения страховых тарифов (определение величины нетто и брутто-ставок и т.д.) используются так называемые актуарные расчеты. Само это понятие происходит от английского слова actuary (статистик страхового общества). Актуарные расчеты представляют собой процесс, в ходе которого определяются расходы, необходимые на страхование данного объекта. Они базируются на системе математических и статистических закономерностей, определяющих взаимоотношения между страховщиком и страхователями.

Страховая франшиза - неоплачиваемая часть ущерба, примерно соответствующая затратам страховщика на определение суммы ущерба. Она позволяет удешевить порядок возмещения ущерба и соответственно снизить тарифные ставки. Франшиза устанавливается в процентах от страховой суммы или в твердой денежной сумме (например, 100 долл.). Франшиза может быть условной и безусловной. При условной франшизе не возмещается сумма ущерба в пределах суммы денежных средств, составляющих франшизу. Если же сумма ущерба превышает франшизу, то он возмещается полностью. При безусловной франшизе она вычитается из любой суммы ущерба. Например, если условная франшиза равна 100 долл., а сумма ущерба - 90 долл., то страховое возмещение не выплачивается. Если же сумма ущерба равна 200 долл., то она подлежит выплате застрахованному полностью. При безусловной франшизе из указанной суммы ущерба в 200 долл. вычитается размер франшизы, например, 100 долл., и на руки страхователю выдается 100 долл. Следовательно, франшиза - это оговорка о собственном участии страхователя в компенсации понесенных убытков и о том минимальном ущербе, с которого страховая компания берет на себя обязанность по выплате страхового возмещения. При МС функцию франшизы выполняют различные доплаты.

Понятия, связанные с отношениями, которые формируются при возникновении страхового случая. Страховое возмещение - это сумма, выплачиваемая страховщиком в случае наступления страхового случая. Выплата страхового возмещения зависит от категории страхования. Общим для всех видов страхования является увеличение сроков для выплаты возмещения при крупных убытках, а также в спорных случаях, когда трудно выяснить обстоятельства страхового случая.

Страховой акт (клейм), подтверждающий наступление страхового события, - это документ, на основании которого выплачивается страховое возмещение (например, это счет за лечение). Страховой ущерб - стоимость лечения, уровень выплат - процентное отношение суммы выплат к поступившим страховым платежам, позволяющее приблизительно оценить финансовые результаты проведения того или иного вида страхования. При предъявлении клейма учитывается вина застрахованного (предусмотренный договором случай, когда страховщик освобождается от обязанности возместить ущерб застрахованному, например умышленные действия последнего) и наличие непреодолимой силы (независимых от исполнителя причин невыполнения условий договора, например правительственного запрета, стихийного бедствия). Для защиты от непреодолимой силы используются перестрахование и правительственные субсидии.

Перестрахование - передача отдельных объектов или части их стоимости на страхование от одного страховщика другому в целях уравнивания процесса раскладки ущерба и необходимой финансовой устойчивости страховых операций. Это имеет особое значение, если вмешивается фактор непреодолимой силы. Частный случай перестрахования - сострахование, когда одновременно два или более страховщиков по соглашению (слипу) принимают или передают на страхование крупные страховые риски. Перестрахованием рисков достигается не только защита страхового портфеля от влияния на него серии крупных страховых случаев или даже одного катастрофического случая, но и то, что оплата сумм страхового возмещения по таким случаям не ложится на одно страховое общество, а осуществляется коллективно всеми участвующими в перестраховании соответствующего объекта. Тем самым формируется своеобразная иерархия страховщиков, которые вступают в действие по мере роста страховых выплат (20, 70).

Перестрахователь - страховой орган, передающий объекты в перестрахование. Перестраховщик - это страховой орган, принимающий объекты в перестрахование. Он не имеет непосредственных отношений со страхователем. Его клиентом является страховое общество, которому он оказывает поддержку, принимая на себя часть его ответственности перед страхователем, давая тем самым страховщику возможность страховать риски, превышающие его финансовые возможности, и гарантируя страхователю полное возмещение понесенных им потерь (29, 30).

Договоры перестрахования - соглашения между страховыми (перестраховочными) компаниями, согласно которым одна компания (перестрахователь) обязуется передавать, а другая (перестраховщик) обязуется принимать риски в перестрахование. В договоре перестрахования обусловливаются: методы перестрахования, лимит ответственности перестраховщика, доля его участия в договоре, формы расчета по убыткам, состав перестраховочной комиссии и многие другие условия. Договоры перестрахования могут быть пропорциональными и непропорциональными (20).

В договоре по перестрахованию большое значение имеет вопрос о распределении риска. Главное при перестраховании - решить, какую часть стоимости крупных рисков передать в перестрахование, а какую оставить в своем страховом портфеле.

Договорные отношения при перестраховании могут быть облигатными, факультативными, смешанными. Существуют две системы перестрахования: квотная, когда в перестрахование идет определенная часть стоимости риска (она выражается в процентах), и эксцедентная, предусматривающая передачу в перестрахование излишка (эксцедент) стоимости рисков против заранее установленного предела.

Как и при обычном страховании, потребность в перестраховании актуальна и в МС. Клиентами МСК бывают, как правило, жители одного города, района, поселка или служащие одного очень крупного предприятия. Это означает, что вся эта группа населения может быть подвержена одному риску. В случае большой эпидемии расходы МСК могут вырасти настолько, что ее платежеспособность подвергнется тяжелому испытанию. Так, компания страхует от острого инфекционного заболевания, например от гриппа. Однако при возникновении массовой эпидемии для оплаты счетов может не хватить всей совокупности страховых платежей вместе с уставным фондом. Тогда будет необходима помощь перестраховочной компании. Поэтому страховая компания договаривается с другой компанией о том, чтобы та при возникновении эпидемии взяла часть ответственности на себя и помогла в оплате счетов в этот период. За это перестраховщик получает какую-то долю страховых платежей. Возможны и другие потребности медицинского страховщика в перестраховании. Разделение ответственности с перестраховщиком может быть для МСК спасением от финансового краха (20,70).

Возврат страховых взносов, платежей служит одним из условий долгосрочного договора страхования. Возврат может быть полным или частичным. При этом очень часто используется регрессный иск. Регрессный (возвратный) иск - это исковое требование возместить понесенный ущерб, предъявляемое страховой организацией, выплатившей клиенту страховую сумму, к юридическому или физическому лицу - виновнику страхового события (например, автокатастрофы). При этом всегда оговаривается исковая давность (обычно год для организаций и три года для населения).





"Медицинское страхование"
© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, 1994
© Российская академия наук, 1994.




< Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница >










Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"


Поиск страховой информации



А.Б.Знаменский,
© Copyright' 2003-2014
   
Рейтинг@Mail.ru