|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава III. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)Финансирование ЛПУ (главным образом больниц) осуществляется за счет таких источников, как выплаты страховщиков, государственные дотации, кредиты. За счет страховых выплат в большинстве европейских стран обеспечивается оплата как больничной, так и амбулаторной служб. Интересно, что англосаксонские системы делают это раздельно: Англия и Канада - через разные статьи госбюджета, а США - через раздельные страховые счета и даже различные страховые компании. Государственные дотации больницам выделяются чаще всего на строительство, приобретение нового оборудования и т.п. Например, в Швейцарии кантоны автоматически субсидируют больницы в случае возникновения у них бюджетного дефицита. В условиях действия страховых программ производители медицинских услуг часто существуют за счет кредитов, получаемых от независимых банков. Взяв кредит, больницы вынуждены закладывать в себестоимость больничных услуг суммы, необходимые для его возврата, и тем самым резко увеличивать цены на них. Это повышает ответственность больниц за расходование привлеченных ресурсов. Если ЛПУ работает на основе вмененных издержек (простое воспроизводство), то оно является некоммерческим и не может самостоятельно развиваться, ему нужны инвестиции из других источников (84, 85). Нормы затрат (тарифы) на лечение одного застрахованного (подробнее см. гл. V) устанавливаются: по обязательному страхованию - органами государственного или местного управления по согласованию с соответствующими органами здравоохранения; по добровольному страхованию - страховщиками по согласованию с конкретными лечебными учреждениями. Администрация больниц стремится к получению высокой прибыли. Однако если страховые фонды оперируют страховыми взносами, величина которых утверждается парламентом или правительством, то доходы больниц этим сильно ограничиваются. Следовательно, получение больницами высоких прибылей в сфере ОМС маловероятно. Частные МСК обычно гарантируют больницам только оплату по страховым случаям, оговоренным в полисе, за остальные услуги больной должен расплачиваться из своего кармана. В условиях, когда ЛПУ могут иметь договоры с разными страховщиками, важно обеспечить эффективное выполнение финансовых расчетов, исключающее чрезмерные административные расходы. В Нидерландах страховщики для этого имеют специальных посредников (функция их во многом напоминает функции брокеров), ведущих расчеты от имени нескольких организаций. Каждое лечебное учреждение при расчетах имеет дело только с одним страховщиком, берущим на себя расчетные и контрольные функции. Это существенно облегчает управление финансовыми потоками. Финансовые расчеты с больницами страховые компании ведут обычно либо на основе фактических затрат, либо с помощью оплаты за совокупность услуг. В первом случае МСК может вести учет каждого посещения в поликлинику и каждой оказанной медицинской услуги, включая лечение в стационаре, реабилитационном центре и санаторно-курортное лечение, с дальнейшим подсчетом стоимости полного курса лечения по прейскуранту поликлиники, стационара и с оплатой согласно выставленным счетам. Причем в Европе за специализированные процедуры страховые компании платят только тогда, когда эти процедуры выполняются высококвалифицированными специалистами или входят в официальные перечни обязательных услуг. Существенным недостатком рассматриваемого метода является все возрастающая величина накладных расходов. С ростом числа клиентов и расширением видов услуг возрастают численность персонала, задействованного в работе, затраты на транспорт, услуги сопутствующего характера. Чтобы избежать указанных недостатков, был разработан метод оплаты за совокупность услуг. При наступлении того или иного заболевания медицинский персонал должен совершить какое-то нормативное число действий, услуг, манипуляций, без которых лечение будет неэффективным. Зная заранее номенклатуру, число и стоимость таких действий, можно выйти на усредненную стоимость заболевания и оплачивать не отдельные услуги, а группы услуг. Фактически это приводит к созданию стандарта лечения больного в зависимости от заболевания и, следовательно, к расчету усредненной стоимости лечения. Формы оплаты медицинских услуг. Для оплаты медицинских услуг страховыми компаниями используются следующие формы: гонорарная, отсроченная, предварительная. В первом случае медицинские услуги (диагностика и лечение) клиент может оплачивать на месте (гонорар врачу). Поэтому эта система получила название гонорарной и характерна больше для частной медицины. Метод отсроченного подключения страховщика к оплате основан на том, что затраты на лечение возмещаются страховыми компаниями клиентам не сразу и не полностью. Заболевший оплачивает первичное обращение к врачу. Лишь после этого к оплате подключается МСО. Если расходы застрахованного превышают предельную страховую выплату, ему компенсируется только часть средств по выписанному счету. Остальная часть выплачивается либо из личных средств, либо из других источников (резервные фонды, фонды предприятий и др.). Американские ученые предложили при взаиморасчетах страховых компаний и медицинских учреждений использовать метод определения цен на медицинские продукты с помощью теории клинико-статистических групп (КСГ) (диагностически-родственных групп - ДРГ). Оплата за совокупность услуг на основе КСГ получила название системы предварительной оплаты медицинских услуг, поскольку расценки на лечение определены заранее и после установления диагноза больница не имеет права менять сумму выставленного к оплате счета. ДРГ содержит десятки медико-экономических стандартов, устанавливающих, с одной стороны, перечень лечебно-диагностических процедур для каждого диагноза, с другой - цены на них. Определен оптимальный срок лечения и возможные отклонения от него. На компьютере накоплен банк таких стандартов, доступный для каждого врача. Таким образом, врач знает свою экономическую норму и в то же время ощущает прямую зависимость своего дохода от объема и качества труда (58). Однако эта система поставила больницы перед финансовым риском вследствие разницы между реальной госпитальной себестоимостью и суммой, выплачиваемой по системе предварительной оплаты. Страх разориться побуждает больницы искать возможности для уменьшения затрат, сокращения длительности лечения в стационаре и увеличения его эффективности. В то же время такая система стимулирует больницы к более выгодной им гипердиагностике заболеваний (осложнений). С другой стороны, в США, например, для противодействия этой системе больницы расширили свои услуги, увеличив госпитализацию с 1983 г. на 11,7%. Чистый доход от внедрения программы ДРГ оказался минимальным. В последние годы в США группа исследователей из Гарвардского университета разработала систему новой оценки стоимости медицинских услуг как в стационаре, так и в поликлинических условиях, основанную на шкале относительных ценностей, с учетом ресурсных затрат. Это система предварительного возмещения издержек (СПВИ) на основе медикоэкономических затрат по укрупненным показателям. Считается, что авансовое возмещение по нозологическим нормативам несет в себе противозатратный стимул (58). В результате внедрения СПВИ активизировалась переориентация американского здравоохранения на внебольничную сферу, что на первых порах способствовало повышению ресурсной эффективности деятельности стационаров. Однако возникло и много проблем. Во-первых, чтобы уложиться в нормативы затрат по нозологиям, участились случаи преждевременной выписки пациентов и соответственно повторной госпитализации через 4-5 дней. Во-вторых, увеличилась нагрузка на лечебницы для выздоравливающих, которым отчасти приходилось компенсировать функции больниц, что нарушало границы специализации обоих типов учреждений и отрицательно влияло на эффективность их работы. Все это в конечном счете вело к снижению качества медицинского обслуживания и одновременному росту затрат на амбулаторное лечение. Кроме того, сами нормативы оставляли широкие возможности для манипулирования нагрузкой с выгодой для больниц, например нечеткое формулирование диагноза, регулирование состава пациентов и т.д. Следовательно, таким способом задача снижения непомерных темпов роста стоимости лечения не была решена и не было определено воздействие новой системы на качество лечения (58). При правильном подходе нормативы возмещения затрат по нозологиям раскрывают присущее им важное достоинство: они позволяют обеспечивать ресурсами собственно лечебно-диагностический процесс, а не его искаженное отражение в применяемых ныне измерителях типа числа пациенто-дней, а тем более больничных коек. Выделяют непрямую и прямую формы оплаты медицинских услуг. Оплата непрямая - это способ оплаты медицинских услуг пациентом по счету врачу. После оплаты клиент обращается за компенсацией своих затрат к страховой компании. Он играет роль контролера, поскольку заинтересован в достоверности выписанного счета. Оплата прямая - это способ оплаты медицинских услуг страховой компанией по счетам, прямо направляемым ей исполнителями медицинских услуг.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
