" 4. Оценка качества работы лечебно-профилактических учреждений. Глава IV СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ОЦЕНКА ЕГО КАЧЕСТВА. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. - Знай страхование! | 4. Оценка качества работы лечебно-профилактических учреждений | Учебник по медицинскому страхованию скачать бесплатно полный текст - ДМС (добровольное медицинское страхование), ОМС (обязательное медицинское страхование), медицинское страхование за рубежом,страхование,страховка,страховая компания,страховых компаний,страховщик,4. Оценка качества работы лечебно-профилактических учреждений. Глава IV СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ОЦЕНКА ЕГО КАЧЕСТВА. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А.,Знай страхование!,Знай страхование!
Znay.ru Знай страхование! Об авторе
Знай.ру Контакты
 Главная  -
 Новости сайта  -
 Страхование это...  -
 Каско  -
 ОСАГО  -
 Зеленая карта  -
 Страхование ОПО  -
 Страх-е перевозчиков  -
 Управление риском  -
 Страхование жилья  -
 Страхование жизни  -
 Правовая база  -
 Библиотека  -
 Учебники  -
 Словарь  -
 Юмор  -
 Технологии продаж  -
 Вопросы-Ответы (FAQ)  -
 Хобби автора  -

Карта сайта

> Учебники > Медицинское страхование
..<- Страховое дело
..<- Страхование: Принципы и практика

Поиск на сайте:

Горячие темы сайта:

ОСАГО 2014: последние изменения

ОСАГО калькулятор 2014

Зеленая карта: стоимость и тарифы

Бонус-Малус: правильный расчет


Реклама:

 

4. Оценка качества работы лечебно-профилактических учреждений

08.10.10 Версия страницы для печати


(Глава IV. СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ОЦЕНКА ЕГО КАЧЕСТВА)


Уровень эффективности медицинской помощи населению зависит прежде всего от адекватности выбранной врачом медицинской технологии (совокупности и порядка проведения различных мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов) и от степени ее соблюдения, что в свою очередь зависит от уровня профессионализма медработников (квалификации, добросовестности, соблюдения этики и деонтологии). Предусматривается оценка качества оказания медицинской помощи на всех уровнях: врач - больной, структурное подразделение учреждения, ЛПУ, МСО, территориально-медицинская служба.

В каждой больнице должна постоянно функционировать система обеспечения качества медицинской помощи, которая помогает обнаружить отклонения качества, изучить их причины и работу механизмов по их предотвращению и устранению. Этим, как правило, руководит специальный комитет. Оценивается фармацевтическая деятельность врача, эффективность использования им лекарственных средств. Для этого в штат ЛПУ вводятся специальные врачи-фармакологи. Система контроля качества медицинской помощи должна включать следующие этапы:

1) планирование конкретных результатов медицинской помощи;

2) проведение социологического изучения;

3) осуществление экспертной оценки;

4) расчет произведенных затрат;

5) статистическая обработка и анализ полученной информации.

Планирование медицинской помощи должно начинаться с разработки модели конечных результатов, основу которой составляют следующие показатели:

1) обобщенные качественные показатели, характеризующие результаты работы учреждения в целом, его подразделений и отдельно взятых врачей;

2) планируемые нормативные значения показателей;

3) шкалы для численной оценки достижения целей.

Среди показателей качества работы различают две разновидности: показатели результативности, отражающие результаты деятельности, и показатели дефектов работы. Эти показатели подбираются с учетом специфики объекта, для которого создается модель. Нормативные значения устанавливаются только для показателей результативности; показатели дефектов в норме должны быть равны нулю. Нормативы устанавливаются с учетом многолетней динамики показателей здоровья в регионе, среднего федерального уровня, темпов предполагаемого изменения данного показателя в результате планируемых организационных, лечебно-профилактических мероприятий. Желательно, однако, чтобы норматив не менее, чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к текущему моменту. При установлении нормативов абсолютное значение не применяется, а используется только относительный показатель.

Так, для оценки эффективности медицинской помощи можно использовать специальный показатель - интегральный коэффициент эффективности (КИ), представляющий собой произведение Кмэ, Кс и Кз.

Оценка качества работы по "уровню качества". Стандарт качества разрабатывается для каждой КСГ (ДРГ) или для каждой нозологической формы с учетом степени тяжести сопутствующих заболеваний и др. Он содержит набор показателей и параметров, характеризующих желаемое состояние здоровья пациента на момент выписки (окончания курса лечения), стандартный набор мероприятий, оптимально необходимых при данном заболевании, а также перечень лабораторных анализов, функциональных и прочих исследований и лечебно-профилактических мероприятий.

Показатели, включенные в стандарты качества, могут быть сформулированы в произвольной форме. Например, в стандарты качества для больного пневмонией, выписанного из стационара, могут входить нормализация ренгенологической картины легких и нормальные показатели крови.

Уровень качества оценивается по формуле:

где ОНМ - оценка набора мероприятий;

ОК - оценка качества.

Оценка набора мероприятий определяется экспортно - путем сравнения перечня осуществляемых мероприятий со стандартным набором.

Примерная шкала оценки набора мероприятий:

не обследован - 0%

плохо обследован - 25%

обследован наполовину - 50%

обследован полностью - 100%

Оценка качества также определяется экспертно, путем сопоставления клинических данных у пациента с установленным для данной нозологии (или ДРГ) стандартом качества.

Шкала оценки качества:

неудовлетворительно - 0%

удовлетворительно - 50%

хорошо - 75%

отлично -100%

К примеру, больной острой пневмонией закончил лечение. При оценке набора мероприятий выявлено, что перед выпиской ему не было проведено контрольное рентгенологическое исследование органов дыхания и больной выписан при наличии умеренного кашля. В соответствии с предложенными оценочными шкалами набор мероприятий, проведенных в отношении данного больного, оценивается как обследован наполовину (50%), оценка качества "удовлетворительно" (50%).

Таким образом, уровень качества оказания медицинской помощи данному больному составляет 0,5.

Уровень качества работы врача (УКВ) вычисляется по формуле:

где УК - уровень качества медицинской помощи, оказанной каждому больному с данной нозологией, пролеченному данным врачом; п - общее число пролеченных данным врачом больных с данной нозологией.

Аналогично может вычисляться уровень качества работы отделения. Рассчитанные уровни качества для структурных подразделений или отдельных врачей используются для вычислений КТУ и размеров дополнительной оплаты из фонда материального поощрения учреждения. Чем выше показатель уровня качества (приближается или равен 1,0), тем выше КТУ.

Анализ затрат на медицинское обслуживание в ЛПУ. Анализ затрат на медицинское обслуживание - очень сложная и ответственная задача, требующая тщательной обработки информации на каждую ДРГ (КСГ). Обычно определяется средний срок лечения, дисперсия среднего срока лечения; строится гистограмма (графическое изображение) распределения случаев лечения по срокам, анализируются стандартные назначения, стоимостные характеристики лечебно-диагностического процесса. Допустим, лечение данным врачом за изучаемый период времени 10 больных с гипертонической болезнью 1-й степени в терапевтическом отделении обошлось в 18 тыс. руб., нормативная стоимость одного случая - 1690 руб. Кз (для данной группы больных) составит: 1690: 1800 = 0,94. При этом надо, естественно, учитывать значимость отдельных манипуляций в наборе мероприятий.

Качественно проведенная экспертная оценка позволит не только проанализировать затраты на лечение, но и выявить различные отклонения от хода лечебно-диагностического процесса вследствие как объективных, так и субъективных причин и устранить их.

История болезни как инструмент контроля качества лечения. В большинстве случаев медицинские стандарты требуют, чтобы на каждого пациента была заведена история болезни. Она выполняет множество функций:

1) служит основой для планирования помощи больному и непрерывности в оценке его состояния и лечения;

2) обеспечивает документальное доказательство проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного за время пребывания в больнице;

3) документирует взаимодействие лечащего врача с другими специалистами, принимающими участие в лечении больного;

4) обеспечивает защиту законных прав больного;

5) используется в программах совершенствования методов лечения и в научных исследованиях (50).

Содержание истории болезни должно обеспечить: лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение; консультанту и эксперту - возможность ознакомиться с историей заболевания и изложить результат своего осмотра; другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время; всем допущенным (и заинтересованным) лицам - доступ к существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг. Поэтому должны быть использованы единые система и форма записей. Как правило, история болезни может быть взята из больницы только по решению суда (50).

В большинстве стран основным медицинским документом при оказании амбулаторной помощи является медицинская карта. Медицинская карта застрахованного сохраняется в секрете. При любом движении информации между первичным врачом, больницей и консультантом сохраняется ее конфиденциальность. Информация из медицинской карты не может быть открыта без разрешения застрахованного, за исключением случаев, предусмотренных законом; однако часто оговаривается право знакомства с ней главного администратора компании, или (в анонимной форме) она может быть использована в статистических и медицинских исследованиях.

Организационное обеспечение контроля качества. Организационное обеспечение контроля качества неодинаково в разных странах. Создаются национальные контрольные комитеты (Франция), специальные страховые организации, выявляющие врачей, которые превышали среднюю стоимость лечения или допускали фальсификации (ФРГ), национальные компьютерные базы данных, позволяющие осуществлять полный мониторинг динамики здоровья населения всей страны и учет всех затрат (Нидерланды) (84,96).

Контроль за деятельностью врачей может осуществляться каждой страховой компанией в отдельности, а также самими клиентами и потребительскими организациями (США). МСО бесконтрольно оплачивают основную массу счетов амбулаторных врачей, не интересуясь качеством лечения: ведь выявленный нарушитель несет огромные убытки по судебным искам (84, 106).

Контроль за обоснованностью лечения. Осуществление финансового контроля больниц со стороны страховых организаций объясняется не столько заботой о больном, сколько необходимостью избежать излишних издержек. Поэтому страховые компании ведут борьбу в первую очередь с неоправданными госпитализациями и необоснованным удлинением пребывания больного в стационаре. Так, было обнаружено, что у пролеченных больных по программе "Медикер" (США) в 20 % случаев не было показаний к имплантации кардиостимуляторов; 17 % каротидных ангиографии, 34 % каротидных эндартерэктомий и 17 % эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки были выполнены без достаточных на то показаний. В США холецистэктомий выполняется в 6 раз больше, чем в странах Западной Европы, однако, по данным гистологических исследований, разница в частоте холециститов оказалась значительно меньшей. Несмотря на то что в Швеции жителей старше 65 лет больше, чем в США, частота операций экстракции катаракты в США в 2,5-3 раза выше. Все это указывает на повышенную активность больничных специалистов в части навязывания населению избыточных услуг (гипермедикация, патернализм). В последние годы частные МСК в США также усилили свою борьбу с неоправданной госпитализацией (85, 105).

Для борьбы с гипермедикацией и патернализмом, для снижения стоимости медицинских услуг используются следующие приемы;

1) система контрольных сроков;

2) система второго мнения;

3) система судебных исков;

4) контроль семейного врача.

1. Система контрольных сроков обеспечивает возможность влияния врачей-контролеров страховых компаний на длительность пребывания больных в стационаре, но не на частоту госпитализации. Нередко больницы обязаны сообщать страховой компании данные о каждом случае превышения продолжительности нормативного срока лечения (Франция). Врачи-контролеры требуют обоснования сроков лечения (ФРГ).

2. Система второго мнения (принцип санкционирования решений), введенная многими МСК, предполагает, что решение о проведении операции должно быть санкционировано аппаратом компании (контролером-хирургом, опытной медицинской сестрой). Однако эта система вызывает серьезные возражения хирургов из-за значительного усложнения госпитализации даже в бесспорных случаях. Отдельные страны пошли еще дальше. К примеру, во Франции, Нидерландах и некоторых других странах юридическое решение вопроса о плановой (несрочной) госпитализации зависит от врача-контролера. Но фактически и врач-специалист, и больной всегда рассматривают нужную им госпитализацию как ургентную (срочную), а потому часто больной госпитализируется еще до того, как перегруженный врач-контролер сможет ознакомиться с его документами. Поэтому во многих случаях система второго мнения не срабатывает.

3. Одним из мощных средств контроля за качеством медицинской помощи является система судебных исков, предъявляемых пациентами врачам по результатам лечения. В США эта система приняла форму эпидемии и привела из-за необходимости страхования врачей от неумышленного нанесения ущерба к подорожанию медицинской помощи (50, 81, 84).

4. Одной из лучших систем контроля является англо-канадская -контроль семейного врача. Первичный врач при этом, по существу, становится распорядителем кредитов. Врач общей практики принимается на службу по контракту с местной властью. Желающие записываются к нему в список обслуживания. Заработная плата зависит от числа записавшихся жителей. Если это число ниже критического уровня, то местные власти вправе расторгнуть контракт. Работа и благополучие врача общей практики зависят от того, насколько он устраивает своих пациентов и всю общину. В спорах врач отстаивает интерес своей клиентуры. Он имеет финансовую самостоятельность, участвует в оплате счетов своих пациентов при получении ими услуг в больницах общего типа, или специализированных клиниках (50, 84).





"Медицинское страхование"
© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, 1994
© Российская академия наук, 1994.




< Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница >










Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"


Поиск страховой информации



А.Б.Знаменский,
© Copyright' 2003-2011
   
Rambler's Top100