|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава V. РАСЧЕТ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ И СТРАХОВЫЕ УСЛУГИ)Стандартным методом согласования расценок на больничные услуги и оплату медицинского персонала является процесс переговоров между страховыми компаниями и ассоциацией больниц, что часто больше зависит от влиятельного лобби договаривающихся сторон, чем от стоимостных данных. Больницы нередко относятся к переговорам агрессивно, пытаясь фальсифицировать свои бюджеты, не позволяя страховым компаниям знакомиться с больничной документацией. Следует учитывать, что каждая больница уникальна, а возможности страховых компаний по установлению истинных расходов и рациональных уровней заработной платы ее сотрудников довольно ограничены. В странах с регулируемым МС имеются специальные соглашения о порядке переговоров по поводу оплаты больниц. Поэтому особое значение приобретает контроль за больничным бюджетом с помощью аудиторских проверок, осуществляемых правительственными чиновниками, имеющими право в сомнительных случаях знакомиться с бухгалтерскими документами сторон. Для согласования тарифов на амбулаторные медицинские услуги и перечня услуг, входящих в базовую программу страхования, страховые компании и медицинские ассоциации создают переговорные комитеты. Для рутинной работы комитеты собираются несколько раз в году. Тарифы и базовый набор услуг пересматриваются не реже одного раза в год. Комитет разъясняет изменения в тарифах. Может создаваться объединенный тарифный комитет медицинской ассоциации и страховых фондов (22, 25). Если тарифный комитет подготавливает шкалу тарифов по какой-то отдельной специальности, то медицинская ассоциация в нем будет представлена ведущими специалистами этой конкретной специальности, страховые же компании вводят в комитет своих статистиков и экономистов. Часто работники МСО (например, во Франции, Нидерландах и ряде американских штатов) имеют право контролировать отчетность больниц. В некоторых странах больницы обязаны посылать свои перспективные бюджеты как в местные страховые фонды, так и в правительственное агентство. В ряде случаев МСК могут опротестовать бюджет больницы, если они считают его завышенным. Однако, если цены установлены нейтральным экспертом или путем двусторонних переговоров, страховые фонды должны полностью оплачивать больничные счета. В частном страховании США соглашение о ценах на больничные услуги страховая компания подписывает не с больницей, а с клиентом. Больница вправе выписать счет в соответствии со своими реальными затратами, которые "могут быть больше или меньше договорной суммы. При этом полный счет целиком выставляется больному или частично больному, а частично страховой компании. Такой сложный способ расчетов приводит к увеличению административных расходов (до 22% от общих расходов на содержание больницы) и доли неучтенных счетов (до 5%). Однако в большинстве стран с регулируемым МС отклонения от согласованных тарифов в пределах 20 -30%, как правило, не предъявляются к оплате из личных средств застрахованных, а покрываются из других источников (72,84). В развитых странах каждый свободно практикующий специалист имеет право самостоятельно вести переговоры с клиентом об оплате своих услуг. Однако, если клиент оплачивает эти услуги через посредника (страховую компанию), ни врач, ни пациент не могут игнорировать правила страхования, ведя переговоры о цене. Попав на прием к врачу, пациент может отказаться от процедуры, не включенной в обязательный перечень, или оплатить ее из своего кармана (или за счет дополнительной страховки). Врач вправе выставить пациенту счет исходя из более высоких тарифов, нежели те, которые согласованы со страховыми компаниями. Пациент может согласиться оплатить разницу по дополнительному счету или отказаться от услуг врача. Все это в несрочных, нетяжелых амбулаторных ситуациях решается в ходе переговоров между пациентом и врачом и является их частным делом. Однако медицинская этика не допускает вымогательства, основанного на использовании затруднительного положения пациента, остро заболевшего или требующего неотложной помощи. Ограничение чрезмерного завышения цен поддерживается регулярной публикацией тарифов и другой финансовой информации для врача и пациента(46,72, 84, 96).
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
