|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава VII. РАБОТА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)В большинстве стран мира амбулаторные врачи являются самостоятельными субъектами права. Они могут иметь частную практику или наниматься в штаты местного амбулаторного учреждения на контрактной основе. Другими словами, медицинские работники, оказывающие амбулаторную помощь, могут иметь независимый статус лиц свободных профессий (при наличии лицензии и полной ответственности за качество оказываемой ими медицинской помощи) или состоять в штате сотрудников различных самостоятельных медицинских структур (ответственность и самостоятельность при этом ограничивается). Последняя форма организации амбулаторного медицинского обслуживания больше характерна для бюджетно-эталитарной системы здравоохранения. Так, участковые врачи во многих бывших соцстранах выполняют в основном формальный учет проделанной работы, что приводит к их деквалификации. Работая по контракту с местной властью, врачи первичной помощи часто наделяются пациентами функциями экспертов. Более того, в Великобритании врач общей практики наделяется функциями распорядителя кредитов. Частнопрактикующие врачи (или их группы) также могут заключать срочный контракт с местной администрацией, страховыми организациями, медицинскими учреждениями. Это договоры на выполнение определенных объемов работ со строго оговоренными правами и обязанностями сторон. При нарушении закона врачи могут быть лишены лицензии. Конкретные формы организации работы врачей первичного приема несколько различаются в разных странах. В Великобритании и Канаде врачи общей практики заключают срочные договоры с местными администрациями. По мере приобретения опыта сроки контрактов удлиняются вплоть до пожизненного, что придает врачу значительно больший авторитет. В Норвегии первичная помощь пациентам оказывается как частнопрактикующими врачами, так и врачами общей практики, находящимися в штате муниципальных центров здравоохранения, число пациентов посещающих которые постоянно снижается. Большинство врачей общей практики в Дании и Норвегии составляют частнопрактикующие врачи, работающие по контракту. В Швеции, Финляндии и Исландии врачи первичного приема находятся на окладе у местной администрации (36, 38, 64). Концепция семейного врача. Развитие медицины привело к необходимости того, чтобы именно на первичном уровне присутствовал специалист высокой квалификации (врач-посредник), защищающий прежде всего интересы больного, а не какой-либо медицинской или коммерческой организации. МСК в США и многих европейских странах все чаще строят свою работу на основе концепции семейного врача (врача первичного приема, general practitioner). Особенно большой опыт в этой области имеют Бельгия, Нидерланды, Канада, Швейцария. Полностью перешло на принцип "семейной медицины" здравоохранение Кубы, где применяется его наиболее классическая модель (предусматривается оптимальное число семей на участке, имеется стройная система подготовки семейного врача). Служба врачей первичного приема является, по определению ВОЗ, зоной первого контакта с больным (13, 36). Согласно этой системе за каждым застрахованным и членом его семьи закреплен определенный курирующий лечение пациента врач общей практики (семейный врач), который, как правило, является лицом свободной профессии. Обычно он до мелочей знает застрахованного и его семью, историю их болезней. Выбор конкретного семейного врача чаще всего осуществляется по желанию пациента и регулируется официальной процедурой прикрепления. Вначале МСК и работодатель ведут переговоры и приходят к соглашению. После этого рабочие или подписчики заполняют форму заявления. Обычно с данной МСК заключает договоры определенное число лечебных учреждений и врачей. Клиенту предъявляют список, в который включены все основные врачи системы. Например, в Берлингстоне (США) имеется 30 таких врачей. Застрахованный (подписчик) выбирает семейного врача при заполнении заявления, где проставляется фамилия выбранного им врача. Информация закладывается в компьютер компании. Имя врача компьютер проставляет на карточку идентификации. Естественно, на запись к хорошим специалистам может создаваться очередь. Однако они не могут принять на учет всех желающих и часто имеют списки семей-очередников на будущее (36, 64). Положение врача общей практики в качестве посредника между пациентом и службами специализированной помощи помогает регулировать ее потребление. Хорошо подготовленный врач первичного уровня помогает своему пациенту более правильно использовать возможности вышестоящих уровней специализированной медицинской помощи. При желании получить консультацию у специалиста или пройти обследование пациент просит рекомендацию своего врача, 'который, если находит нужным, советует, к кому лучше обратиться, и оформляет направление. Если застрахованный действительно нуждается в специализированных (более высокого уровня) профилактических осмотрах, семейный врач привлекает нужного специалиста. Однако чаще всего, если застрахованный захочет получать медицинскую помощь от другого врача или другой компании, он должен будет за нее платить сам. Другими словами, застрахованный должен самостоятельно оплачивать медицинское обслуживание, которое не санкционировано его семейным врачом. Тем самым врач общей практики оптимизирует использование специализированной практики: предотвращается множество необоснованных обращений, быстрее устанавливается диагноз, выбирается наиболее эффективная схема лечения. Обычно большинство семейных врачей широко пользуется консультациями узких специалистов и лишь некоторые предпочитают самостоятельно лечить пациентов, нуждающихся в обследовании специалиста (например, серьезной психотерапии и психотропных средствах, как в США, где помощь психологов, психоаналитиков, психиатров населению довольно специфична). Поэтому семейные врачи, работающие в пределах города или района, создают справочную сеть, охватывающую местных врачей, пользующихся услугами друг друга. Во многих странах с развитой системой государственной поддержки МС ощущается недостаточная координация между первичными, специализированными и больничными видами обслуживания. Имеется определенная изоляция профилактической службы от лечебной, поскольку первая не приносит выгоды врачам. Формы организации первичного приема. Можно выделить две формы организации первичного приема больных: индивидуальным семейным врачом и группой первичного приема (групповая практика), когда несколько независимых врачей объединяются в группы для совместного содержания амбулатории, найма среднего медперсонала, упрощения снабжения и т.п. Во втором случае на участке может быть создана группа врачей в составе терапевта, педиатра, акушера-гинеколога, которые осуществляют медицинское обслуживание застрахованных данной территории. Объединение дает более 15% экономии средств (84,98). Чаще всего врачи базовых специальностей (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог и др.) объединены в группы первичного приема (микроучастки) под эгидой семейного врача, который, как правило, является терапевтом. Семейный врач направляет пациента к специалисту своего участка или к специалисту учреждения (частному врачу), который имеет договор с МСК. Консультации у других специалистов компания без направления семейного врача не оплачивает. Таким образом, первичную акушерско-гинекологическую и педиатрическую помощь можно получить от своего семейного врача или от акушеров и гинекологов, входящих в группу первичного приема и работающих с семейным врачом, которого выбрал застрахованный. Если имеется сомнение по поводу правильности лечения другого врача, его можно проверить с помощью семейного врача. Если застрахованный меняет семейного врача, то он меняет и всю бригаду врачей первичного приема (13, 84). Зарплата семейного врача обычно формируется в зависимости от числа больных. Он вправе нанимать себе помощников. У каждого семейного врача имеется телефон, по которому он может быть вызван к застрахованному большую часть суток. У МСК тоже, как правило, имеется телефон круглосуточного дежурства, по которому застрахованный может немедленно получить консультацию самого опытного врача или своего семейного врача. В последние годы медицина настолько усложнилась, что для нормальной работы семейному врачу требуется соответствующее компьютерное информационное обеспечение (64), в частности: 1) наличие персонифицированного банка медико-демографических данных на обслуживаемый контингент населения; 2) возможность немедленного предоставления врачу справочной информации по фармакотерапии, физиологическим нормативам, лечебному питанию, элементам физио- и рефлексотерапии, акушерству, педиатрии, геронтологии, онкологии, фтизиатрии и т.п.; 3) наличие консультативных экспертных систем по токсикологии, по неотложной диагностике в основных клинических дисциплинах и первой врачебной помощи, по ранним проявлениям скрыто протекающих хронических заболеваний, по факторам риска ряда заболеваний, по расшифровке ЭКГ; 4) предоставление справочной информации об адресах, телефонах, графиках работы ЛПУ и специалистов города; 5) компьютерная автоматизация рутинной работы по ведению документации (выписка рецептов, назначений и направлений, памятки больным и т.п.). Приемная ЧВ, все имеющееся в ней оборудование, инструменты и т.д. являются его собственностью. Врач может работать по совместительству в больнице, набирать оплачиваемых помощников. Как правило, врач общей практики не является наемным служащим. Этого необходимо добиться и в России. Интерес к кооперации врачей постоянно растет. Групповая практика позволяет совместно приобретать дорогое оборудование, более рационально нанимать и использовать сестринский персонал. Кооперирование может осуществляться на уровне лабораторной службы. Приобретение особо дорогого оборудования согласуется с местными органами управления или МСО. Если оно приобретается за счет врачей, то соответственно повышаются тарифы на их услуги (58). В странах с развитой системой ОМС обычно все врачи зарегистрированы в МСО, из фондов которых оплачиваются их услуги. Региональные ассоциации врачей получают заранее оговоренную сумму для финансирования врачебной помощи на текущий квартал, которая затем делится между отдельными врачами в соответствии с объемом оказанных услуг на основе разработанной совместно с государственными органами шкалы расценок (58). Помимо участников страховых программ врачи принимают и частных пациентов, оплачивающих медицинскую помощь по нерегулируемым тарифам. Но и эти цены не могут повышаться беспредельно. Во-первых, существует понятие "разумных", общепринятых цен. Соображения профессиональной этики мешают врачу выставлять слишком большие счета за лечение. Сказывается и конкуренция врачей (58). Правовое положение семейного врача. Все консультации и госпитализации застрахованного организуются и санкционируются семейным врачом, который выдает специальную форму и с ней застрахованный идет к специалисту, но только в те дни и к тому специалисту, к кому направил его семейный врач. Обследования, разрешенные семейным врачом, указываются в специальной бланк-форме. Для получения хирургической помощи у амбулаторного хирурга также требуется разрешение врача первичного приема. В обязанности семейного врача часто входит санкционирование пользованием некоторыми видами медицинских услуг. Так, в США семейный врач санкционирует пользование протезами, медицинским оборудованием на дому, наблюдением медсестры на дому (как альтернатива госпитализации или после госпитализации). Лечение в другом учреждении, не имеющем договора с МСК, не оплачивается, за исключением случаев, когда это санкционировано семейным врачом. Но в этом случае семейный врач должен доказать совету экспертов необходимость этого шага (или же оплатить лечение сам). Права и обязанности застрахованного. Застрахованный МСК, работающей по системе привлечения семейного врача, имеет право: 1) выбирать врача (обычно один раз в год в форме прикрепления к определенному врачу или группе первичного приема); ,2) полностью знать все, что касается охраны своего здоровья; 3) инспектировать свою медицинскую карту. Застрахованный обязан: 1) ознакомиться с программой страхования (покрытием своего полиса) и следовать инструкциям; 2) консультироваться с семейным врачом при начале любого лечения; 3) следовать советам своего врача; 4) информировать компанию обо всех изменениях в семье и на работе, о смене адреса, телефона и о других событиях, влияющих на величину страхового покрытия. Обо всех изменениях в семье застрахованного (рождение ребенка, изменение в статусе детей, женитьба, развод, смерть, усыновление или официальная опека, изменение адреса) он должен как можно быстрее (обычно в течение 30 дней) сообщать в МСК, поскольку они модифицируют программу медицинского страхования: страховое покрытие каких-то медицинских услуг со временем может заканчиваться, привилегии застрахованного меняются и при изменении его положения на работе (стаже и т.д.). Застрахованный должен немедленно узнавать у работодателя обо всех этих изменениях в страховом медицинском покрытии. В США и Канаде у каждого застрахованного имеется пластиковая магнитная медицинская карточка. На ней указан номер телефона семейного врача или микроучастка, офиса круглосуточного дежурства МСК. В буклетах компании, работающей с использованием принципа семейного врача, часто имеется указание: "Запомните, где бы вы не были, вы должны вызвать вашего семейного врача". Если застрахованный нуждается в медицинской помощи (врачебном осмотре), он должен прежде всего вызвать врача первичного обращения, и тот организует лечение и обеспечит все необходимые пациенту консультации. Иначе говоря, застрахованный должен обратиться к своему врачу, как только почувствует опасность для своего здоровья. Если он не может вызвать семейного врача сразу после ухудшения самочувствия, то должен сделать это в течение 24 часов после начала заболевания. При несчастных случаях застрахованный также должен стремиться известить семейного врача. После получения экстренной помощи надо немедленно (в течение 24 часов) связаться с семейным врачом, чтобы он санкционировал дальнейшее лечение. В случае наличия на месте происшествия семейного врача застрахованный следует его указаниям, а врач организует всю дальнейшую помощь. Однако в некоторых случаях условия возникновения заболевания хотя и не являются неотложными, требуют начала лечения сразу же после появления симптомов. В этом случае можно обратиться в любое медицинское учреждение, но потом также получить санкцию семейного врача. Если застрахованный не может вызвать своего врача, то должен позвонить в офис круглосуточного дежурства страховой компании. Дешевые страховки обычно предусматривают, что если застрахованный (или зависимый от него иждивенец, которого он страхует) покидает территорию обслуживания МСК, он должен заполнить специальную форму отказа. Это значит, что вне своего региона он получит медицинскую помощь, касающуюся только серьезных или угрожающих жизни заболеваний. Если по каким-то соображениям (религия и др.) застрахованный отказывается следовать процедурам или лечению, рекомендованному семейным врачом или другими "участвующими" врачами компании, то МСК снимает с себя профессиональную и финансовую ответственность за использование другого метода лечения. Специализированная амбулаторная помощь в странах мира чаще осуществляется врачами, состоящими в штате больниц или специализированных диагностических центров. Частнопрактикующие врачи-специалисты делают это реже (за исключением венерологов, сексопатологов, психологов и некоторых других). Они арендуют в больницах и специализированных центрах койки, оборудование, время в операционных для своих больных. Возможен и другой вариант: основную нагрузку специалист выполняет по штатному найму, а вечером занимается частной практикой. Проблемы организации амбулаторной помощи. Несмотря на то что МС в развитых странах Запада имеет большую историю, там до сих пор существует множество проблем -особенно в организации амбулаторной медицинской помощи. Наиболее сложными для страхования на уровне оказания амбулаторной помощи являются следующие проблемы: 1) как обеспечить право пациента на свободный выбор врача и одновременно способствовать оптимальному потреблению амбулаторных услуг; 2) как осуществить контроль за уровнем цен в условиях, когда многие врачи имеют независимый статус лиц свободной профессии и, следовательно, вправе самостоятельно определять цены (в большинстве стран лицензированные врачи имеют право лечить любых застрахованных пациентов, а пациенты - выбирать любого лицензированного врача, что привело к росту цен на медицинские услуги); 3) как осуществлять эффективный контроль за качеством амбулаторной помощи; 4) как оплачивать врачей, ведущих амбулаторный прием, чтобы создать эффективные стимулы в их работе. Все эти проблемы придется решать и в нашей стране по мере введения медицинского страхования. В странах с бюджетным регулированием здравоохранения (например, в Швеции) врачи неохотно идут в первичное звено - систему общей практики. Чаще они стремятся избрать узкую специализацию. Это объясняется следующим: 1) изолированностью, отсутствием профессионального роста, длительностью рабочего дня; 2) недостатком вспомогательного персонала (50% врачей в Норвегии работают без помощи среднего медперсонала); 3) зарплата первичных врачей не выше, чем у врачей в стационаре, а во время болезни врач общей практики не получает пособия по болезни; 4) по мнению врачей, врач общей практики занимает самое низшее положение среди врачей (хотя пациенты так не думают); 5) медицинские институты плохо готовят студентов для работы в общей практике: недостаточно социальных знаний; не востребуются знания, полученные в мединституте. Поэтому в настоящее время вводится групповая практика. Кроме того, в последние годы медико-административные органы ужесточили контроль за врачебными практиками, ввели лицензионный порядок приобретения дорогого оборудования, что препятствует чрезмерным инвестициям в амбулаторную службу (58).
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
