|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава Х. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ И ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ)Страхование здоровья не является для России чем-то совершенно новым. История страны знает немало прекрасных примеров реализации идей медицинского страхования, и одним из них является земское страхование, в том числе медицинское, которое находилось в ведении губернского земского собрания, утверждавшего тарифы страховых платежей, нормы обеспечения и инструкции по страхованию. Можно привести и другие примеры, но это вопрос для отдельной книги. Что же происходит сейчас? Итак, к настоящему времени уже многое сделано для перехода к медицинскому страхованию. Принят закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР", изданы постановления Правительства России № 41 о мерах по выполнению закона № 1099 от 26 октября 1993 г. об организации ОМС, приказ Министерства здравоохранения РФ № 93 от 20 марта 1993 г. о мерах по выполнению закона и др. Однако совершенно очевидно, что в настоящее время переход на рельсы медицинского страхования в России осуществляется в сложнейших условиях, когда медицина к этому не готова, поскольку законодатели не смогли создать соответствующую правовую основу для этого. Согласно закону "О медицинском страховании", каждый гражданин имеет право выбора страховой организации. Однако право выбора одновременно означает возможность отказа в страховании, например с помощью косвенных форм отбора застрахованных. Закон предусматривает также право выбора медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного МС. Однако свободный выбор ограничивается теми ЛПУ и теми врачами, которые вступают в договорные отношения со страховой организацией. Другими словами, осуществление данного права гражданина во многом зависит от страховой организации - ее способности заключать договоры с максимально большим числом лучших медицинских учреждений и врачей (42,52). В новую систему бюджетно-страховой медицины России включены следующие структуры: 1) МСО; 2) ЛПУ; 3) ЧВ; 4) медицинские профессиональные ассоциации врачей, среднего персонала и др.; 5) лицензионные и аккредитационные комиссии при местных органах власти; 6) федеральный и региональные фонды ОМС для финансового обеспечения базовой программы и лечения социально значимых и социально опасных заболеваний, финансирования работы патологоанатомической и судебно-медицинской службы и т.д., целевых программ, научных исследований, подготовки кадров, развития материально-технической базы ЛПУ, особо дорогостоящих видов медицинской помощи, медицинской помощи при массовых заболеваниях, бедствиях и т.п.; 7) страхователи, в том числе работодатели; 8) застрахованные граждане. Экстренная медицинская помощь остается государственной. Предполагается также создание системы взаиморасчетов территорий. Лицензионная комиссия состоит из членов, администрации и экспертов, работающих по контракту. Общее руководство комиссией осуществляет председатель (назначается органом государственного управления сроком на 3 года, но не более чем на два срока подряд) Состав комиссии утверждается органом государственного управления по представлению председателя. Аккредитационная комиссия создается на паритетных началах из представителей органов управления здравоохранения, профессиональных медицинских ассоциаций и МСО. Ее структура почти такая же, что и лицензионной комиссии, и задачи почти те же. Общее руководство комиссией осуществляет председатель, который избирается на заседании комиссии сроком на 3 года (не более двух сроков подряд) из членов комиссии тайным голосованием простым большинством голосов и утверждается органом государственного управления. В числе задач комиссии - рассмотрение споров между страховыми компаниями и учреждениями в соответствии с требованиями профессиональных стандартов. Возможно разрешение споров в третейской аккредитационной комиссии в месячный срок. Комиссия осуществляет проверку степени соответствия. заявленных видов медицинской помощи и услуг стандартам. Принятые в последнее время работы Верховного Совета документы внесли ряд поправок, принципиально важных для исполнительной власти на местах. 27 декабря 1992 г. был принят Закон "Об обязательных страховых платежах на 1993 год". В нем указано, что 3,6% начислений на фонд заработной платы в течение 1993 г. должен составить взнос на обязательное МС. Центральный банк открыл счет, на котором осели эти огромные средства, но долгое время не был определен порядок их расходования. Лишь 24 февраля 1993 г. Верховный Совет утвердил Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Точная дата вступления Закона " Об обязательных страховых платежах " в силу (с 1 января 1993 г.) была размыта уточнением - "в течение...". Причин проволочки с исполнением закона несколько: нет документов, регламентирующих объем медицинских услуг, оплату лечения страховыми организациями, правил перечисления денег. В новой редакции Закона о медицинском страховании обязательное медицинское страхование определено как вид социальной защиты, что, по сути, означает, что закон о медицинском страховании не действует в отношении ОМС и социальные гарантии граждан в области оказания медицинской помощи принимает на себя государство, а не страховые организации. Государство формирует системы фондов ОМС, действующих на некоммерческой основе. Страховщикам отведена роль исполнителей. Территориальные фонды ОМС распределяют среди них финансовые средства по душевым дифференцированным нормативам, а МСО в свою очередь оплачивают медицинские услуги в рамках территориальной базовой программы. Однако до сих пор в большинстве случаев не определена стоимость медицинских услуг, которые могут быть компенсированы по программам ОМС, не говоря уже о дифференцированных нормативах. В новой Конституции Российской Федерации записано, что государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь. Поскольку социальные гарантии обеспечиваются государством, ответственность за то, что не хватит денег на оплату медицинских услуг, несут фонды ОМС и, соответственно, они формируют у себя финансовые резервы. Следовательно, МСО в данном случае выступают не как страховщики, а как подрядчики фондов по организации финансирования медицинской помощи. Они несут ответственность за оплату услуг в объеме базовой программы только в пределах выделяемых территориальным фондом средств. При недостатке денег ответственность берет на себя фонд, располагающий соответствующими резервами. Если ОМС - социальное страхование, то страховщик к его проведению не должен иметь отношения. Страховщик в системе взаимоотношений фондов ОМС в лучшем случае будет находиться в положении "мальчика для битья", потому что вся ответственность за обеспечение взаиморасчетов с медицинскими учреждениями по оплате предоставляемых медицинских услуг возлагается на него в полном объеме (63). Из-за невозможности сформировать страховые резервы страховщик может оказаться без средств для оплаты счетов медицинских учреждений за оказанные услуги в соответствии с территориальными программами ОМС. По существу, в настоящее время законодатели сумели создать единую всероссийскую больничную кассу (фонд) с множеством территориальных подразделений во всех областях, множеством местных функционеров и руководителей в центре и на местах. Деньги в фонд обязательного страхования поступают в форме налогов от страхователей. Потом фонд распределяет их страховым организациям "в объемах, которые считает необходимыми". В этом случае только для Москвы нужен аппарат фонда -самостоятельного юридического лица числом более 5 тыс. работников. Между страховыми компаниями не будет конкуренции. Их просто-напросто разорит новорожденный фонд - госмонополист. Кабинетом министров уже утверждена Инструкция о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (68, 69, 71). Работа системы ОМС в России будет строиться следующим образом. Взносы от предприятий и органов исполнительной власти (бюджетные средства) будут поступать в фонды и их филиалы помесячно и в определенных размерах. Эти средства в большей своей части (за исключением резервного фонда) будут передаваться МСК. По мнению исполнительного директора федерального фонда ОМС В.Гришина, страховые компании в свою очередь обязаны оплачивать медицинские услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями любой формы собственности (при этом будет применяться механизм предоплаты) (14). Например, по схеме, работающей в Воронежской области, субъектами, осуществляющими финансирование работы здравоохранения, являются бюджет и фонд ОМС (его филиалы наделены функциями страховой компании). Фонд создается как юридическое лицо. Поступающие из бюджета и от предприятий средства "перемешиваются" и направляются после образования резервного и перестраховочного фонда в филиалы в районах и городах с учетом численности проживающего населения и его поло-возрастной структуры. Филиалы оплачивают работы медицинских учреждений по предъявляемым счетам. При образовании сети страховых организаций фонд им передает средства исходя из числа и поло-возрастной структуры застрахованного населения (59). Для заключения договора страхователь направляет в МСО заявление. Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, после чего страховщик выдает страхователю письменный договор, а застрахованному - страховое свидетельство (полис). В договоре должны быть четко оговорены обязанности страхователя, страховщика и застрахованного; меры их экономической ответственности. То же касается и договоров между ЛПУ и МСО. Главным в настоящее время становится не размер уставного капитала, а способность организовать дело: наличие кадров; передовой технологии, служебных помещений в доступном месте, транспорта, связи и оргтехники, включая компьютерные средства с достаточным объемом памяти; наличие клинического отдела, располагающего разветвленными связями с ЛПУ, опыта контроля качества медицинской помощи и др. (40). Во-первых, статус территориального фонда ОМС может определяться полной его независимостью от производителей и потребителей медицинских услуг; во-вторых, он может создаваться территориальными медицинскими учреждениями; в-третьих, держателем средств фонда могут быть сами страхующиеся (страхование по типу больничных касс) (58). Каждый из вариантов имеет положительные и отрицательные стороны. Например, во втором случае улучшается планирование и оценка медицинских услуг, но возможны экономические злоупотребления в пользу производителей медицинских услуг. В третьем случае увеличивается финансовая мощь фонда, возможно использование более совершенных информационных технологий, однако страдают производители медицинских услуг (58). Так, в Липецкой области страхователи перечисляют взносы по ОМС на собирательный счет в расчетно-кассовом центре госбанка, из которого финансируются имеющие лицензию МСО, например государственная страховая фирма "Липецк" и созданная на ее базе МСК "Здоровье" (58). Введение ОМС крайне невыгодно организациям, осуществляющим ранее добровольное медицинское страхование коллективов предприятий по программе ОМС, поскольку предприятия вынуждены платить дважды за один и тот же набор медицинских услуг: один раз в обязательном порядке в виде отчислений на ОМС, второй - по ранее заключенным договорам о ДМС. Конечно, в пользу данной схемы перехода можно привести множество аргументов: закон выполняется быстро и безболезненно; практически ничего менять не надо; все деньги аккумулируются на счету территориального фонда ОМС, подконтрольного администрации; деятельность всей системы не потребует введения экспертизы качества медицинской помощи и т.д. Однако если одна организация (фонд ОМС) будет оплачивать обязательное страхование, а другие - дополнительное, то возникнут определенные сложности. Лечение больного будет как бы разорвано на две части, что позволит МСО получать прибыль, используя общественные средства производства для ДМС. По существу, все это может вновь выродиться в уродливый симбиоз бюджетной и частной медицины, который существует сегодня в России. Больницы сами без посредников активно продают медицинские услуги. Проблема стала актуальной еще и потому, что с июля 1992 г. все медицинское обслуживание, например в Москве для иногородних, стало платным. При оказании срочной медицинской помощи гражданам независимо от места их проживания стоимость медицинских услуг возмещается застраховавшей их МСО, а при отсутствии договора медицинского страхования органами здравоохранения. Оплата основной массы медицинских услуг, которые включены в федеральную базовую программу ОМС, будет вестись через фонд ОМС, а дополнительные услуги, сложные операции оплачиваться либо самим больным, либо работодателем в виде барского подарка в каждом конкретном случае (как это и делается в настоящее время). Экспертного контроля за этими видами медицинских услуг практически не будет. МСК, осуществляя лишь дополнительное страхование, в этом случае выродятся в объединения (или их филиалы), продающие медицинские услуги и совершенно не заинтересованные в профилактике, снижении заболеваемости, поскольку это не даст им прибыли. Наоборот, они будут заинтересованы в повышении заболеваемости, так как это увеличит их доход. Все эти тенденции особенно проявятся в период становления всей системы. В условиях МС могут возникнуть сложности с освоением новых методов диагностики и лечения (метод лечения или диагностики заболевания может считаться эффективным, с точки зрения врача, лишь при отсутствии других методов, дающих аналогичный или больший эффект при меньшем объеме затрат). Более того, возникнет непроизвольное торможение внедрения новых прогрессивных методов лечения и диагностики в связи с отсутствием стимулов - не будет хватать денег. В условиях монополии фонда ОМС станет очевидной тенденция выпрашивания у властей все большего бюджетного финансирования, а не зарабатывания денег (это четко видно на примере развитых стран с бюджетным здравоохранением - Швеции, Великобритании и др.). В основном теряется идея получения дополнительных солидных средств для обеспечения медицинского процесса. Скорее всего склонить население к добровольному МС не удастся. Привлечь средства предприятий станет также гораздо сложнее. Если новая система будет ориентирована на то, чтобы в максимальной степени оплачивать медицинские услуги за пациента, то большинство пациентов не захочет пользоваться в условиях обнищания России услугами МСК, осуществляющих добровольное страхование, т. е. не захочет платить деньги за лечение. Сам же врач не сможет продавать свои услуги: этические соображения и боязнь преследования вынудят его работать почти бесплатно. Врачи смогут бороться с диктатом работодателя только с помощью забастовок. Одним из способов борьбы с монополизмом МСО могло бы стать предоставление застрахованным права менять МСК через какой-то период (полгода или год, как это делается, например, в Чили) после начала страхования (68). Для некоторых страховых организаций чрезвычайно соблазнительной покажется возможность получить значительные объемы страховых премий в рамках программы ОМС, которые в той или иной форме могли бы включаться в коммерческий оборот и приносить доход. Однако не надо забывать, что, как только возникнет проблема непоступления средств из территориального фонда ОМС, страховщик не сможет не только направить какие-то средства на коммерческие цели, о которых много говорят, но и оплатить счета медицинских учреждений за предоставленные услуги по программе ОМС. А затем возникнет естественный вопрос: что же ждет такую страховую организацию? Скорее всего банкротство, отчего пострадают и клиенты данной МСО. Между тем, как известно, в большинстве стран мира на проведение ОМС имеют право отнюдь не страховые организации, а специальные, как правило некоммерческие, учреждения и больничные кассы. С другой стороны, и лишение создающихся МСО государственных субсидий на обязательное страхование для обеспечения базовой программы медицинских услуг приведет к тому, особенно в переходный период, что они не смогут нормально работать и многие из них также быстро обанкротятся. В настоящее время в принятых Правилах обязательного медицинского страхования не предусмотрены ответственность страховщика перед страхователями, т.е. реальная юридическая основа договорных отношений, эффективные антиинфляционные механизмы по всей вертикали финансирования здравоохранения. Формируется опасная двухканальная схема финансирования ЛПУ: через фонд ОМС и через управление здравоохранения. Это предполагает наличие двойного учета затрат в ЛПУ, что трудно реализуемо. Совершенно ненужными на нынешнем этапе являются следующие мероприятия: 1) раздача страховых медицинских полисов; 2) переименование финансирующих организаций (фонд ОМС вместо управления здравоохранением); 3) лицензирование ЛПУ (68). Еще одной сложностью в работе МСО при переходе на МС служит невозможность следить за поступлением взносов (11).
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
