|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава Х. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ И ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ)Важно "проиграть" начало введения страховой медицины: проследить путь движения больного: куда он идет, к кому обращался, как действует врач в данной ситуации и т.д. Это приведет к возникновению массы вопросов, которые можно снять путем совместного их обсуждения. Полезными могут оказаться имитационные модели деятельности учреждения здравоохранения, которые позволяют изучать нагрузку отдельного подразделения в зависимости от общей нагрузки, оптимизировать его структуру и его состав, модели распределения ресурсов, модели оптимальных расписаний. Проведение машинного эксперимента очень помогло бы при оптимизации структуры лечебных диагностических служб. Может оказаться полезным программно-страховой метод, широко используемый в практике ведомственных служб США. Он заключается в том, что вся страхуемая популяция разбивается на группы по признакам схожести базовых взносов и в зависимости от наиболее распространенных технологий обслуживания. Для каждой группы создается свод правил образования страхового фонда: категории страховых событий, условия и процент их оплаты. На начальной стадии личные страховые полисы не нужны - нужен лишь идентификационный номер банковского учета. Предположим, например, что больной поступает в стационар по скорой помощи. Ставится предварительный диагноз. Заполняется учетная форма, которая направляется в МСО. На основе этой формы в соответствии с имеющимися тарифами компания производит авансирование (переводит средства больнице за данного больного). Финансовые расчеты могут быть организованы и по-другому. ЛПУ получает аванс от страховой компании на месяц и сама определяет, как ей тратить деньги. По мере поступления и лечения больных (после их выписки) заполняются соответствующие формы, и в МСК производится списание аванса с ЛПУ. Если возникают сомнения в обоснованности лечения, то в больницу по данному поводу направляется эксперт для проведения экспертизы лечения. Если имеются необоснованные траты, то предъявляется регрессный иск. Решение по этому вопросу может принимать аккредитационная комиссия. Если решение не удовлетворяет стороны, то дело передается в суд. Если больному требуется стационарное лечение, он направляется в стационар. Общая сумма оплаты делится между участковым врачом и стационаром. Но если в стационар пациент не был направлен и произошло осложнение, то компания проводит экспертизу и предъявляет регрессный иск к поликлинике. Другими словами, в начальный период, для того чтобы исключить или смягчить банкротства, надо провести авансирование лечебных учреждений - дать им деньги сроком на полгода или меньше, а затем погашать долг за счет предъявляемых счетов или же авансирование сделать условным: при поступлении больного и постановке окончательного диагноза проводить авансирование средств страховой компанией. Окончательный же расчет – после вылечивания и оценки лечения (выборочно) экспертом. Как уже указывалось, в переходный период борьба с избыточным расходованием средств при ОМС будет довольно актуальной. Можно предложить несколько способов такой борьбы. Пусть, например, имеется стандарт, согласно которому больной при обязательном страховании должен пройти лечение в поликлинике, больнице, восстановительном центре и т.д. Если в результате хорошего лечения последующие этапы не потребуются и страховая компания получит экономию, то часть ее должна отдаваться врачу, хорошо пролечившему больного. Для того же чтобы избежать гипердиагностики (например, постановки в истории болезни диагноза воспаления легких вместо бронхита), надо заведующим отделениями платить премии за то, что заболеваемость не увеличилась или не увеличились расходы страховой компании. Нужна конкуренция между государственными и частными МСК. В идеале, конечно, в каждой поликлинике должны присутствовать две-три страховые компании, а клиенты должны выбирать, у кого застраховаться. Необходимо создать медицинский банк для ускорения оборота денег внутри системы здравоохранения. Для МСК следует установить налоговые льготы. Нужны решения об этом местных органов власти. Должна быть создана государственная система тестирования качества профессиональной подготовки всех медиков - от студента до профессора. Необходима аттестация вузов на предмет сертификации знаний выпускников. Желательно также создать специализированный банк для операций по оплате лечения внутри региона. Медико-санитарные части могут работать как по обязательному, так и по дополнительному страхованию. Они будут самостоятельными и кроме того смогут обслуживать пациентов на основе договоров с МСК. Районирование поликлиник нужно сохранить, но дать право пациентам записываться к врачам, которые будут получать процент от записанных к ним больных - это низкий уровень или первая категория добровольного страхования. Выбор поликлиники пациентом - это уже более высокий уровень добровольного страхования. Эксперты на первых этапах должны будут вести выборочную проверку историй болезни, чтобы оценить, насколько обоснованно проведенное лечение. В начальный период сама МСК должна послать в каждую больницу своего экономиста для оказания помощи в работе бухгалтерии (хотя у многих больниц ее просто даже нет), или следует создать общую бухгалтерию. Необходимо применение формализированной истории болезни, где содержались бы сведения не только о наиболее часто применяемых диагностических и лечебных процедурах, но и о частоте их использования и стоимости. Это даст возможность четко проводить экспертизу и самим врачам контролировать ход лечебно-диагностического процесса и его стоимость. Страховая компания должна иметь право контроля за деятельностью ЛПУ, с которыми ею заключены договоры. Из этого вытекает право исков к медицинским учреждениям. Контролеры страховой компании в первый период могли бы помогать больницам обсчитывать счета, предъявляемые страховой компании. Надо организовать учет бланков строгой отчетности. Для работы в МСО нужны подготовленные специалисты. Хорошо работающая администрация дорого стоит. Выдачу страховых полисов и заключение договоров можно провести в поликлиниках по предъявлении паспорта, данные которого вносятся в страховой полис. Для учета расходов по фонду здравоохранения в полис следовало бы вносить и основные данные о человеке, о том, нет ли у него социальных заболеваний. Проведение этой кампании требует денег для оплаты регистраторов, т.е. должно финансироваться из централизованных источников. Полисы могло бы закупить региональное управление здравоохранения. Другой вариант - выдача за деньги страховых полисов через агентов Госстраха, которые уже знакомы с населением. Иными словами, можно использовать готовые структуры, у которых уже существует своя сеть работников. Однако нужны средства на проведение данного далеко не бесспорного мероприятия. Вначале ведение всей документации по ОМС можно возложить на лечебные учреждения. МСК она требуется только при заключении договора о добровольном страховании. В своем компьютере компания должна иметь сведения о добровольно страхующихся либо доступ к базе данных в ЛПУ, где страхователь имеет договор об обязательном страховании. Это нужно для оценки его здоровья с целью установления тарифов добровольного страхования. Кроме документального возможно врачебное освидетельствование и оценка здоровья пациента с помощью эксперта МСК. Лица, отправляющиеся в командировку, страхуются командирующей организацией на случай оказания им экстренной помощи. Несмотря на существующие трудности, система страхования начинает работать. МСК приступили к оборудованию палат в лечебных учреждениях, приобретают аппаратуру для своих застрахованных, таким путем постепенно улучшая материально-техническую базу здравоохранения. В этих условиях Российской ассоциации медицинских страховых организаций целесообразно совместно с фондами ОМС создать экспертный совет из ведущих специалистов в основных сферах медицинской науки и приступить к созданию банка данных об основных разработках в сфере медицинских технологий. После выделения разработок, находящихся на мировом уровне, можно разработать план финансирования наиболее важных идей.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
