|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава XVI. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В США)В США функционирует смесь частных и государственных медицинских страховых организаций, которые, однако, не обеспечивают всем американцам доступ к умеренному по цене и эффективному лечению. В среднем на одну МСО приходится около 100 тыс. застрахованных. Частные страховые компании предлагают под общим названием "Управление здоровьем" более 1500 разнообразных страховых программ ("планов страхования"). Наиболее известны: "Голубой крест" - страхование по больничному обслуживанию и "Голубой щит" - страхование по амбулаторному лечению. В последние годы в США произошло преобразование крупнейших акционерных компаний в общества взаимного страхования. Территории их обслуживания, как правило, ограничены границами штатов. Система медицинского страхования включает следующие типы страховщиков: 1) общенациональные частные бесприбыльные МСО "Голубой крест" и "Голубой щит", которые имеют представительства в каждом штате; 2) частные коммерческие страховые компании, деятельность которых очень мало регулируется государством; 3) самофинансируемые программы индивидуальных предпринимателей; 4) общества поддержания здоровья; 5) правительственные программы "Медикейд" и "Медикер" (38). Имеется огромный набор отдельных форм страхования по видам оказываемой медицинской помощи. Пациент может приобрести полис страхования здоровья и как индивидуальное лицо, и как член группы. Коллективное страхование развито очень сильно. Три четверти работающих по найму застрахованы работодателями. Индивидуальное страхование предусматривает страхование одного лица или его семьи. Групповая страховка предусмотрена для группы людей вне зависимости от ее численности. Это может быть страховка для сотрудников колледжа, университета, факультета, для трех человек, объединенных общим бизнесом, и т.д. Эта страховка называется основной медицинской страховкой и покрывает все основные виды заболеваний. Страховой полис гарантирует покрытие расходов при пользовании услугами больниц, кабинетов неотложной помощи, машин скорой помощи, за выписки рецептов. Если люди согласны оплатить часть расходов по этой страховке, то это, конечно, снижает ее стоимость. Некоторые лица и семьи приобретают несколько страховых полисов, для того чтобы получить всеобъемлющую медицинскую помощь. Правила страхования обычно подробно объяснены в буклете медицинской страховой компании. Там описывается, что покрывается страховкой, а что - нет. Работодатели могут выбирать различные системы медицинского страхования с различными уровнями доплат, которые иногда называют гонорарами за визит (это то, что клиент сам платит за посещение врача). Он может ничего не платить или платить 5, 10, 15 долл. Чем выше доплаты, тем ниже страховые взносы, чем ниже доплаты - тем взносы выше. Доплаты называют еще платами из своего кармана. Как часть групповой страховки клиент может приобрести зубоврачебную страховку. Это либо страховка только на профилактическую помощь, либо на основную лечебную помощь вместе с профилактической. Приведем некоторые характерные примеры страховых программ. Так, страховка "Голубой крест/Этна" позволяет обращаться за медицинской консультацией к любому врачу, но покрывает счета за услуги врачей после вычета начальных 125 долл. за человека только на 80 % со следующей части счета. Стационарные услуги по неотложной помощи покрываются полностью. Другой вид страховки предусматривает, что пациент должен обращаться только к врачам, участвующим в этой программе (их около 13 тыс.), тогда он платит за визит к врачу 10 долл. Если же пациент воспользуется услугами другого врача, то страховка не покрывает первые 200 долл. на человека, а остальную часть счета покрывает только на 80%. Случаи, связанные с неотложной и экстренной помощью, оплачиваются полностью. По условиям страховок "ЮС Здравоохранение", "Эйч Ай Пи" пациентам также необходимо обращаться только к тем врачам, которые участвуют в этих программах. Недостаток этих программ состоит в том, что пациент может попасть к нужному специалисту лишь по направлению семейного врача, а это занимает иногда значительное время. В случаях, требующих неотложной медицинской помощи, когда пациента доставляют в ближайшее медицинское учреждение, даже не участвующее в данной программе, если об этом будет извещена страховая компания в течение трех дней, то счета за лечение оплачиваются. По полной жизненной страховке оплачиваются лекарства, амбулаторная и стационарная помощь, помощь врача, хирурга, помощника хирурга, визиты врача, все профилактические осмотры, носилки, кислород, кресло-каталка и другое медицинское оборудование. Эта страховка очень обширна. Если клиенту нужно сделать операцию, а лучший госпиталь находится в Бостоне, страховая компания оплатит расходы по перевозке и лечению клиента именно там. Системы государственного страхования. Существуют две основные формы государственного страхования: медицинская помощь ("Medicare") и медицинская служба ("Medicare"), внедрению которых долго противилась АМА. Однако после их внедрения расширение спроса на медицинские услуги стимулировало резкое вздорожание последних и увеличение врачебных гонораров. "Медикер" - общегосударственная программа, финансируемая из федерального бюджета. "Медикейд" финансируется правительствами штатов и местными администрациями, а федеральное правительство возмещает им около половины расходов (38, 88). В целом государственное страхование по болезни охватывает, по разным оценкам, от 10 до 20% населения. Однако даже при наличии федеральной программы "Медикейд", направленной на покрытие основных расходов по лечению беднейших слоев населения, тысячи людей остаются незастрахованными или застрахованными лишь частично. Программа "Медикер". Программа "Медикер" (бесплатная государственная помощь людям старше 65 лет), защищающая пожилых американцев, имеет раздельные траст-фонды, гарантирующие страхуемым доступ в больницы (часть А) и к лечащим врачам (часть Б). Постоянный житель США в возрасте старше 65 лет, обратившись в офис социальной помощи, может получить страховку, которая покрывает счета на 80% за основные виды медицинских услуг при 20-процентной доплате самого пациента. С населением фонд контактирует через местные страховые организации, заключая с ними соответствующие договоры. Программа охватывает 12% населения США. Она покрывает 31% всех госпитализаций в стране и 41% использованных больничных коек. Программа "Медикер" имеет ряд характерных особенностей. Эта программа имеет целевое финансирование из страховых налогов. Используется и участие пожилых в финансировании программы через страховые взносы и систему доплат. В разумных пределах программа обеспечивает свободу выбора врача. Она независима, финансируется из бюджета и при взаимодействиях с поставщиками медицинских услуг использует приемы и методы работы, выработанные в рамках самой страховой системы. С введением этой программы предполагалось максимально снизить расходы на медицинское обслуживание престарелых, имеющих фиксированный доход и больше других страдающих от роста стоимости жизни и инфляции. Круг лиц, застрахованных по программе, достаточно широк и составляет свыше 30 млн человек. Между тем программа со всеми имеющимися к ней дополнениями покрывает лишь около 40% медицинских расходов престарелых, тогда как 35% стоимости лечения они вынуждены оплачивать непосредственно из своего кармана (выплаты по частной системе страхования). Медицинские расходы престарелых, несмотря на государственную помощь, составляли в конце 80-х годов около 12% их семейного бюджета. Программа больничного страхования предназначена для лечения острых заболеваний. Она оплачивает 90-дневный период стационарного лечения, заканчивающийся выпиской из госпиталя, или пребывание в доме сестринского ухода в течение 60 дней. Число таких периодов за год не лимитировано. Программа предусматривает также однократную в течение жизни резервную госпитализацию (60 дней) на случай, если клиент превысил 90-дневный срок пребывания в стационаре. В дополнение к стационарной помощи программа оплачивает 100 дней лечения хронического заболевания в доме сестринского ухода в случае, если больной получает заключение о необходимости такой помощи, а также неограниченное число визитов врача к больному на дом. Более 90% фонда "Медикер" расходуется на оплату больничных услуг и только 9% на сестринский уход и помощь на дому. Госпитальная часть программы (А) финансируется за счет страхового налога с предпринимателей и лиц наемного труда. Фонд дополнительных услуг (Б) образуется за счет взносов клиентов участников программы, а также за счет правительственных дотаций из общего бюджета. Часть Б обеспечивает оплату амбулаторной помощи, одиночных визитов в клинику, амбулаторную хирургию, лабораторные исследования. Клиенты с терминальными состояниями могут пользоваться госпитализацией продолжительностью до 90 дней дважды в год и одной резервной госпитализацией продолжительностью до 60 дней. Назначенные амбулаторно лекарства, зубоврачебная помощь, подбор очков и профилактическая помощь программой не обеспечиваются. То же касается длительных госпитализаций и долговременной помощи пожилым. Пенсионеры, клиенты "Медикер", освобождены от уплаты страхового взноса, если они пользуются только госпитальной программой (А). Если же они хотят пользоваться страховкой Б, которая предоставляет амбулаторную помощь, то необходимо вносить страховой взнос в размере 31,9 долл. в месяц (1989 г.). За каждую госпитализацию клиент программы обязан внести сумму, равную примерно стоимости одного дня пребывания в стационаре. А при получении амбулаторных услуг существует обязательный вычет в размере 20% стоимости так называемого нормативного счета, что составляет около 75 долл. за каждый визит. Кроме того, пожилые оплачивают услуги, не входящие в обязательную программу помощи, оказываемой "Медикер". Госпитальная часть программы "Медикер" (А) полностью финансируется за счет средств бюджета, часть Б, обеспечивающая дополнительную помощь, получает существенные государственные дотации, являющиеся главным источником финансирования этой подпрограммы. Ежегодно затраты на "Медикер" растут на 15%, что вдвое превышает процент прироста валового национального продукта. Для обеспечения программы конгресс ввел дополнительный страховой налог, равный 1,45% от дохода (38, 84, 89). Доля страховых взносов пенсионеров составляет 25% от общего бюджета "Медикер Б". Остальная часть покрывается бюджетом. Доплаты пациентов доходят до 50% от стоимости разового счета - при оплате пребывания в домах сестринского ухода; 26% - при врачебных осмотрах и 34% стоимости услуг при пребывании в стационаре. Администрация программы активно работает в области регулирования цен. Именно ее усилия привели к созданию системы предварительной оплаты с помощью ДРГ, которая использовалась в период с 1983 по 1992 г. При госпитализации абонент "Медикер" относится к одной из сотен диагностических групп, и правительство выплачивает больнице за эту группу заранее определенную сумму. Данная система не позволяет менять сумму возмещения расходов в зависимости от интенсивности лечения и сроков пребывания пациента в больнице. Как следствие, больницы часто считают неадекватными суммы возмещения своих расходов на тяжелые случаи заболеваний и длительную госпитализацию. "Медикер" возмещает стоимость услуг лечащих врачей в размере 80% от разрешенной суммы, которая учитывает существующие в данном регионе тарифы на аналогичные услуги и гонорары врачей. Клиент сам оплачивает оставшиеся 20% разрешенной суммы и любые издержки, которые врач может потребовать оплатить сверх разрешенной суммы. Практика включения издержек называется фактурированием счета. В 1984 г. решением федеральных властей учреждена "Программа участия врачей", согласно которой все врачи делятся на две категории: участвующие и не участвующие в программе. Врачи первой категории ежегодно письменно подтверждают согласие на получение разрешенной "Медикер" суммы в качестве полного гонорара за услуги, покрываемые частью Б, т. е. добровольно отказываются от фактурирования счета. С 1992 г. при оплатах используется шкала с оценкой затраченных ресурсов. Таким образом, в целом эта программа обеспечивает покрытие лечения большинства заболеваний, но не дает права на выбор врача (решение о подключении специалиста принимает врач первичного приема), покрывает лекарственную помощь (за исключением самых дорогих лекарств), стоматологическая помощь оплачивается на 30%. Обычно если в полисе указано право выбора врача-специалиста, то стоимость страховки резко возрастает. Для лечения психических заболеваний застрахованный может, минуя семейного врача, прямо обращаться в диагностический центр компании или специализированный психиатрический центр, имеющий договор со страховой компанией. Телефон этого центра должен быть доступен застрахованному. Оплачивается только лечение краткосрочных психических расстройств, связанных с соматическими заболеваниями, кризисами и реабилитацией после заболеваний. Хронические психические заболевания не оплачиваются. Осуществляя координацию медицинского обслуживания, семейный врач разрешает пользоваться всеми неотложными медицинскими диагностическими тестами, включая тесты, требующие консультации специалистов (88, 89). Любой врач может принять решение об участии в программе с 1 января каждого года. Неучаствующим врачам предоставляется выбор: фактурировать или не фактурировать свои счета. Чтобы стимулировать врачей, участвующих в программе, правительство оказывает рекламную поддержку отказавшимся от фактурирования счетов (согласившимся принять тарифы "Медикер"). Амбулаторная помощь оплачивается программой по счетам, в которых перечислены все услуги, оказанные пациенту на основе утвержденных тарифов. Подопечные программы могут при желании присоединиться к обществам поддержания здоровья, которые нередко используют "подушную" систему оплаты, лимитирующую расходы на участников обществ определенным размером "подушного" платежа. Программа "Медикейд". Уже более 25 лет эта программа является одной из основных социальных программ, направленных на оказание медицинской помощи беднякам Америки: пожилым людям с низким уровнем дохода, малообеспеченным семьям с детьми, инвалидам, имеющим доходы ниже черты бедности. В 1988 г. программой было охвачено 23,5 млн. человек. Общие расходы "Медикейд" составили в 1990 г. 37,6 млрд. долл. Программой охвачено 60% детей бедняков Америки и более миллиона приемных детей (102). "Медикейд" финансируется наполовину из федерального бюджета и наполовину из бюджета штатов. Из-за ее относительной дешевизны имеется множество желающих ею пользоваться. Поэтому в последние годы резко ужесточены требования к лицам, имеющим право на ее получение. В программе существуют различные финансовые ограничения, вводимые администрацией штатов (38). Все это ведет к тому, что лишь 40% американцев, находящихся за чертой бедности, пользуется "Медикейд". Не застрахованы многие миллионы детей, множество беременных женщин. Эта служба помогает семьям с низкими доходами, однако она не полностью оплачивает счет больницы (оплачиваются лишь 50% суммы такого счета), хотя в данном случае госпиталь не обратится за доплатой к пациенту. "Медикейд" как финансовый фонд делится на две части: программу оплаты помощи малообеспеченным семьям с детьми и программу компенсации расходов на лечение и социальное обеспечение пожилых и инвалидов. Программа финансируется бюджетами штатов и поддерживается грантами Федерального правительства. По данным американской прессы, страховая компания "Медикейд" погрязла в коррупции, поскольку одним из следствий бесплатности медицинского обслуживания всегда является гиперлечение и гипердиагностика. Программа "Медикейд" управляется на уровне штатов на основе федеральных законов. Имея федеральную контрольную цифру, правительства штатов сами определяют уровень доходов, ниже которого бедные включаются в эту программу. Многие штаты приняли ограничения. Поэтому даже среди очень бедных, чей доход ниже черты бедности на 25%, около четверти не обслуживается программой. К примеру, семья с двумя родителями не обслуживается программой "Медикейд", каков бы ни был ее доход (учитываются все виды дохода семей), если один из родителей работает полный рабочий день. В то же время беременные женщины и дети до б лет обслуживаются при условии, что уровень дохода в семье ниже показателя черты бедности, увеличенного на 33%. При повышении уровня доходов многие семьи сталкиваются с дилеммой: либо работать и лишиться помощи "Медикейд", либо сохранить членство в программе, оставаясь по уровню доходов ниже черты бедности. Поэтому в 1988 г. конгресс потребовал продолжать оказание помощи этой группе лиц еще в течение года после перехода ее членами рубежа бедности. Программой "Медикейд" обеспечивается амбулаторная и больничная помощь, в том числе и в психиатрических больницах, лечение в домах сестринского ухода, зубоврачебная помощь, лекарственное обеспечение. Программа делает медицинскую помощь для бедняков даже более доступной, чем для среднего американца. В целях экономии штатам разрешено заменять длительную госпитализацию лечением на дому. Многие пожилые бедняки обслуживаются одновременно и программой "Медикейд" и программой "Медикер". При этом госпитализацию оплачивает "Медикер", а "Медикейд" берет на себя расходы за услуги, не входящие в программу "Медикер", например наблюдение в домах сестринского ухода. Часто возникают противоречия между программами. Например, если 65-летний человек имеет больничный счет 1 тыс. долл., общество медицинской помощи оплатит 500 долл., и больница не имеет права требовать остальные 500 долл. с пациента. Таким образом, если госпиталь обслуживает в основном пациентов - клиентов этих двух организаций, он может легко обанкротиться. Поэтому частные страховые компании частично оплачивают эту помощь, Частные врачи и больницы также обязаны соглашаться с установленными на данный год и на данной территории тарифами на медицинские услуги для пациентов "Медикейд". Однако часто медики отказываются обслуживать таких застрахованных или ограничивают их число из-за низких тарифов на услуги в рамках этой программы. Например, максимальная оплата за аппендэктомию составляет 60% цены этой же операции в программе "Медикер" (1986 г.). Страхование гражданской ответственности акушера часто стоит дороже, чем оплата родов этой программой. Страхование долговременной медицинской помощи. Специфика оказания долговременной помощи в США определяется двумя основными факторами: преимущественно частным характером страхования здоровья и наличием таких общественных программ, как "Медикер" и "Медикейд". Главными источниками финансирования долговременной помощи в США являются программа "Медикейд" и личные выплаты граждан. Другие источники практически не играют существенной роли. Пациентам-пенсионерам разрешается оставлять себе на личные расходы 30 долл. в месяц, остальная часть их пенсии идет на оплату услуг в доме сестринского ухода. В программе "Медикейд" услуги по долговременной помощи минимальны. Допускается лишь краткосрочная реабилитация в домах сестринского ухода после выписки из обычной больницы и некоторые виды помощи на дому. В последние годы частные компании начали страхование долговременной медицинской помощи. При этом полисы продаются лишь отдельным лицам или членам их семей. Страховое возмещение выплачивается только в том случае, если в дом сестринского ухода клиент помещается по назначению врача. Гарантируются денежные компенсации в определенных рамках, что ведет к значительным доплатам. Это обусловлено тем, что страховщикам трудно подсчитать степень риска и размер оплаты услуг, поскольку каждый предоставляющий услуги автономен и ориентирован в своей деятельности прежде всего на получение прибыли. Некоторые страховые компании покрывают расходы на долговременную помощь за счет страхования жизни, которое в этом случае становится как бы формой предоплаты медицинской и социальной помощи престарелым инвалидам. Такой формой страховки охвачены правительственные служащие. Жилье и другие долговременные услуги предоставляются также Обществами продленной помощи пенсионерам, участники которых должны заплатить большой вступительный взнос за жилье и делать ежемесячные взносы на текущие расходы. Оплата за медицинскую помощь осуществляется на общих основаниях за счет средств "Медикер" или "Медикейд", а также дополнительного страхования. Уход на дому и медицинское обслуживание богатых стариков обеспечивают Организации социально-медицинской помощи - медицинскую помощь оплачивает "Медикейд", а уход компенсируется за счет довольно высоких ежегодных взносов клиентов. Все необходимые услуги долговременной помощи на дому обеспечивает также программа "Пожизненная помощь на дому". Оплата осуществляется за счет страхования, которое начинается в юности. Медицинские услуги осуществляет семейный врач, а в необходимых случаях - больница (по программе "Медикер" или др.). Страхование долговременной медицинской помощи очень дорого. Поэтому только 3-5% пожилых американцев имеют такую страховку. Программы "Голубой крест "и "Голубой щит " (ГК и ГЩ). Компания "Голубой крест" имеет 68 млн. клиентов, в ней занято 127 тыс. обслуживающего персонала, ежегодно обрабатывается 942 млн. клеймов (1992 г.). Страхование этими компаниями осуществляется в традиционной форме: частная МСО взимает с абонентов регулярный взнос и обязуется полностью или частично возмещать расходы, связанные с пребыванием в больнице и другими видами неотложной медицинской помощи. Недавно такие организации стали дополнительно оплачивать некоторые смешанные виды услуг по поддержанию здоровья. "Голубой крест" предлагает несколько добавочных документов к договору страхования, которые называются поправками. Их для своих сотрудников может купить каждый работодатель. Некоторые крупные работодатели приобретают специальные страховые пакеты ГК и ГЩ, максимально удовлетворяющие медико-санитарные потребности их работников. Программы контролируют план выписки из больницы, для того чтобы время госпитализации не превышало необходимых сроков. Абонентам предлагается три различных уровня покрытия расходов за больничную плату и питание, хирургическое вмешательство, стационарные услуги врачей, акушерскую помощь, вакцинацию и услуги по охране психического здоровья (посленаркотическая и послеалкогольная реабилитация). Компаниям ГК и ГЩ все же пришлось в борьбе за повышение численности молодых клиентов ввести взносы, дифференцированные по возрасту. В ответ на это Конгресс в 1986 г. лишил их страховых льгот. Медицинский мастер (Medical Master) - страховая программа, которая работает в сотрудничестве с программами ГК и ГЩ. Она гарантирует два вида страховых выплат: основные и дополнительные. Основные выплаты касаются услуг, получаемых абонентом при госпитализации или лечении в отделениях неотложной помощи либо в центре охраны здоровья населения, который участвует в этой системе страхования. Затраты на услуги полностью возмещаются страховкой ГК и ГЩ в рамках принятой суммы выплат. Участники программы "Медицинский мастер", оказывающие медико-санитарные услуги, например в штате Массачусетс, считают эту сумму достаточной и не выставляют дополнительных счетов своим пациентам. Дополнительные выплаты предназначены на другие медицинские цели, не покрываемые основными выплатами, максимальная пожизненная сумма которых достигает 250 тыс. долл. Дополнительные выплаты составляют 80% разрешенной суммы гонорара за покрываемые страховкой услуги после уплаты пациентом франшизы (льготы), которая в данном случае составляет 25% гонорара за услуги в квартал. Затраты на охватываемые страхованием "Медицинский мастер" услуги при госпитализации абонента в больницу общего профиля, принадлежащую страховой сети, или в сотрудничающую с сетью клинику для лечения хронических заболеваний (помимо психических) возмещаются полностью. Обеспечиваются следующие удобства: палата на двоих и питание (срок не ограничен); специальное обслуживание - пользование специализированными палатами и оборудованием, анестезия, рентгенологические исследования, проведение анализов и медикаментозного лечения в течение неограниченного времени; услуги лечащего врача - терапевтическая и хирургическая помощь, анестезия и необходимые лечебные консультации (время не ограничено). Для участников страхования, получающих медицинскую помощь в амбулаторном отделении больницы, которая входит (участвует) в страховую систему, в отделении неотложной помощи, травмпункте или центре охраны здоровья населения, выплаты по программе "Медицинский мастер" охватывают: услуги хиропрактики, полученные в течение трех календарных дней с момента несчастного случая; амбулаторное посещение врача по поводу последствий несчастного случая или травмы либо диагностику и лечение заболеваний и травм; лечение заболевания стоп после травмы; операции и послеоперационный уход; текущую педиатрическую помощь (обследование, предохранительные прививки и лабораторные анализы); специальное обслуживание (например, проведение маммографии). Страхование предусматривает следующие дополнительные услуги: транспортировку на неограниченные расстояния при доставке в больницу, из больницы или перевозке в другое медицинское учреждение; приобретение или аренду назначенных медицинских приспособлений; обширные стоматологические операции; реабилитацию больных наркоманией и алкоголизмом при стационарном лечении в больнице общего профиля (время не ограничено) и до 60 дней в году в отделении детоксикации (затраты на психотерапию и другие амбулаторные услуги, предусмотренные страховкой, не должны превышать 500 долл. в год); амбулаторную химиотерапию больных раком; размещение в приюте с сестринским уходом или в специализированном заведении на необходимый срок; услуги по лечению бесплодия, включая оплодотворение in virto и перенос гаметы в маточную трубу; охрану здоровья матери и ребенка, включая стоимость больничной палаты и питания, сестринского ухода в больнице и услуг лечащего врача, в том числе дородовую и послеродовую МСП; услуги по охране психического здоровья обеспечиваются страхованием в течение неограниченного времени при стационарном лечении в больнице общего профиля и до 60 дней в году при госпитализации в психиатрическое лечебное заведение (затраты на психотерапию и другие амбулаторные услуги не должны превышать 500 долл. в год); физиотерапию, проводимую врачом-физиотерапевтом, приходящей медсестрой или работником агентства по оказанию МСП на дому; назначаемые лекарственные средства, включая инсулин, а также шприцы и иглы; амбулаторную лучевую терапию. Страховые выплаты не производятся за следующие виды обслуживания: большую часть профилактических услуг (обычный медицинский осмотр, анализы и некоторые виды прививок); акупунктуру и обратную биосвязь; косметические операции за исключением восстановительных после травм; процедуры, услуги, товары, лекарственные средства и приборы, которые по определению ГК и ГЩ широко не используются в медицине; услуги, не являющиеся необходимыми с точки зрения медицины; услуги, связанные с контролем за деторождаемостью или бесплодием; очки и слуховые аппараты. Абонентам "Медицинского мастера" для получения основных страховых выплат нужно назвать медицинскому учреждению, предоставляющему помощь, номер страхового полиса. Медицинское учреждение направляет счет за услуги в службу ГК и ГЩ. Для получения страховых выплат за более широкий круг услуг пациент, имеющий страховку "Медицинский мастер", должен сначала оплатить счет, а затем представить доказательства оплаты в ГК и ГЩ, где абоненту будут возмещены 80 % разрешенной суммы. Всеобъемлющее медицинское страхование ("Major Medical"). Вариант так называемого всеобъемлющего медицинского страхования обеспечивает частичное покрытие расходов за услуги, предоставляемые абоненту при госпитализации или лечении в отделениях экстренной помощи или в центре укрепления здоровья населения. Виды услуг, гарантируемые этим страхованием, во многом идентичны услугам программы "Медицинский мастер", но выполняются по более низким расценкам. Данный вариант страхования обычно предусматривает оплату 80% разрешенных сумм после вычета франшизы в пределах так называемого "карманного максимума". Если же пациент оплачивает услуги сверх "карманного максимума", страхование покрывает остающиеся разрешенные суммы полностью до конца календарного года. Исключение из правила покрытия 80% расходов по всеобъемлющему МС составляют страховые выплаты за амбулаторные услуги по охране психического здоровья, включая реабилитационную психотерапию больных наркоманией и алкоголизмом. Эти услуги покрываются при стоимости в 500 долл. в размере 60%, до 1500 долл. - в размере 80%. Таким образом, общая страховая сумма, предусмотренная на одного участника в календарный год, составляет 2 тыс. долл. В соответствии с вариантом всеобъемлющего МС страховые выплаты не начинаются до тех пор, пока пациент не израсходует 500 долл. на медицинское обслуживание в течение календарного года. Когда стоимость медицинских услуг превысит 500 долл., абонент обязан их оплатить и представить документ об оплате в службу ГК и ГЩ, которая возместит ему 80%. Программа "Медицинский мастер плюс" ("Master Health Plus") (ММП) полностью сочетает льготы по выплатам, предоставляемые в рамках программ ГК и ГЩ, но со специфическими особенностями, встречающимися только в организациях по поддержанию здоровья. Например, медицинское обслуживание во врачебном кабинете и процедурные назначения требуют лишь незначительной финансовой доли участия пациента. ММП оплачивает 100% разрешенных расходов на услуги. Это означает, что с пациентов не должны удерживать франшизу до полного расходования их взносов. В большинстве случаев требования вообще не выставляются. Виды услуг, обеспечиваемые страхованием ММП, аналогичны услугам при других вариантах страхования, но имеют следующие особенности: стоимость медицинской помощи во врачебном кабинете возмещается полностью после уплаты пациентом 5 долл.; обычная педиатрическая помощь с 11-летнего возраста в кабинете врача также оплачивается в размере 100% после уплаты 5 долл. за одно посещение; стоимость лекарственных средств, приобретаемых через участвующую в данной системе страхования аптеку, возмещается полностью при оплате пациентом 3 долл. за непатентованные и 4 долл. за патентованные средства. Для получения страховых выплат по программе ММП пациент называет учреждению номер страхового полиса. Учреждение или лицо, оказывающее медико-санитарные услуги, направляет счет за оказанные услуги непосредственно в службу ГК и ГЩ после того, как пациент оплатит свою долю расходов. Что же оплачивается по страховому полису? Если клиент обращается к основному врачу, а затем направляется в лечебное учреждение, с которым у компании заключен договор, то компания оплатит все, кроме доплат. Но если клиент не обращается к основному врачу или если врач направляет клиента к специалисту, не имеющему договора с медицинской страховой компанией, то МСО оплатит лишь часть расходов, например, ГК компенсирует только 70%. Традиционная система медицинского страхования (ТСМС). Базовая программа покрывает больничную госпитализацию и неотложную помощь. Она обеспечивает покрытие многих поликлинических процедур. Застрахованный может лечиться у любого врача и практически в любой больнице, поскольку большинство больниц и клиник - участники этой компании. Однако профилактика и превентивная охрана здоровья, такая, как обычный визит к доктору или обследование, не покрыты этой системой. Лекарственное покрытие также отсутствует (за исключением некоторой скидки для членов персонала). Кроме того, застрахованный самостоятельно должен вчинять иски и заявлять о претензиях к ЛПУ и ЧВ. Застрахованный может использовать любого врача и любую больницу. Нет вычетов и доплат при работе с участвующими организациями (обеспечителями). Можно участвовать в федеральном (большом) медицинском страховании. Данная программа не покрывает превентивный уход, визиты к врачу в офис, услуги частных медсестер, выписывание лекарств, за исключением определенной скидки для членов. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг. Программа "Bay State". В нее вовлечены 4700 врачей и стоматологов более чем в 150 больших и маленьких городах. Клиентам, вступившим в эту организацию, предоставляется право выбора врача первичной медицинской помощи (терапевта или семейного врача) для себя и вступивших в организацию членов семьи. Помощь оказывается в частном кабинете семейного врача или на дому у пациента. При необходимости в специализированной помощи семейный врач направляет пациента к специалисту - участнику данной программы. Расходы на оплату услуг специалиста возмещаются только в том случае, если направление было дано семейным врачом. Оплата больничной помощи покрывается данной моделью страхования полностью за неограниченное число дней, если пациент поступает к врачу - участнику этой системы. Гарантированы размещение в палате на двоих, услуги лечащего врача, пользование больничными помещениями и оборудованием, проведение лабораторных исследований, назначение лекарственной терапии и физиотерапии. В амбулаторное обслуживание, оплачиваемое страховкой, включаются услуги терапевта, акушера и профилактическая помощь. Визит к врачу обходится пациенту в 3 долл., посещение на дому - в 15 долл. Дополнительно страховка охватывает услуги хирурга-стоматолога, обслуживание больных наркоманией, алкоголизмом, сестринский уход на дому (до 100 дней в году), помощь в вопросах планирования семьи (включая оплодотворение in virto, искусственное осеменение, аборт и факультативную стерилизацию), уход за матерью и ребенком в родильном доме, физиотерапию, охрану психического здоровья и оплату назначенных врачом лекарственных средств, приобретенных в аптеке, участвующей в программе. Страховые выплаты не производятся в следующих случаях: применение акупунктуры, обратной биосвязи или хиромантии, косметической хирургии (за исключением случаев исправления врожденных пороков или исправления внешнего облика, утраченного в результате болезни или несчастного случая в период действия страховки или во время эксперимента) либо применения услуг, не являющихся необходимыми с точки зрения медицины, инверсии и добровольной стерилизации. Федеральное медицинское страхование (ФМС). Страховой взнос в год составляет 250 долл. за работающего и максимально 500 за семью. За всю жизнь максимально можно пролечиться только на 1 млн. долл. Для психических и нервных расстройств, стационарного лечения лимит составляет 50 тыс. долл. Поликлиническое лечение лимитировано для активного персонала 1 тыс. долл. в год, а далее требуется 50-процентная доплата (лимит - 3 тыс. долл. в течение всей жизни). Для пенсионеров в 65 лет и старше максимальные выплаты в большинстве случаев составляют 250 тыс. и 25 тыс. долл. в год. Эта система страхования покрывает медицинские услуги как отдельно, так и включенные в традиционную систему МС. Покрывается медицинское наблюдение, включая визиты в офис и выписывание лекарств. ФМС покрывает широкий спектр медицинских и хирургических услуг, не оплачиваемых ТСМС или медицинским обслуживанием. Денежное возмещение составляет 80% на первые 5 тыс. долл. покрытой стоимости и 100% от всего баланса максимума для всей жизни (для работающих и для пенсионеров). Заботы выше обычных и обоснованных количеств не оплачиваются. Система покрытий во многом аналогична установленной в ТСМС. Покрываются рецепты, амбулаторные посещения врача, лечебная работа частных медицинских сестер, а также медицинские и хирургические услуги, не покрытые ТСМС и медицинским страхованием организаций здравоохранения. Покрытие стационарного психиатрического лечения распространяется только на активно работающих членов персонала страхуемых коллективов. Ежегодный взнос равен 250 долл. Кроме того, существует 20-процентная доплата за услуги стоимостью выше 5 тыс. долл. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг. Система "дешевого" медицинского страхования (СДМС). Эта программа включает доплаты по всему страховому покрытию. Например, можно выписать рецепт, но требуется доплата 5 долл. Хотя основные расценки установлены на уровне ТСМС, эта программа отличается несколько более низкой стоимостью по сравнению с ТСМС и ФМС. Доплаты невелики, за исключением 50-процентных доплат за психиатрическую службу и услуги частных медсестер. Система дает возможность использовать любого участвующего врача и любую больницу. Однако, если застрахованный выбирает эту систему, он должен пользоваться только организациями, участвующими в СДМС. Если застрахованный получает услуги в тех организациях, которые не участвуют в СДМС, то это удорожает оплату. Застрахованным не оказывается помощь при судебных спорах с производителями медицинских услуг. Страхование организациями здравоохранения. Такие организации создаются медицинскими центрами штатов, кооперативной сетью госпиталей, врачей, сестер и других профессионалов по охране здоровья. Некоторые центры имеют свои собственные клиники, другие - используют офисы частнопрактикующих врачей. В каждом случае застрахованный выбирает врача первичного обращения (наблюдения) - по существу, семейного врача, который координирует все медицинское обслуживание данного пациента. Таких компаний несколько. Они отличаются по уровню платы, обеспечению врачебным сервисом и используемым больницам. Имеются преимущества и недостатки у каждой такой компании. Путем переговоров с соответствующими врачами и больницами для каждой услуги устанавливаются твердые, по возможности более низкие расценки. Эта форма МС имеет следующие преимущества: 1) более низкий страховой взнос; 2) довольно широкое страховое покрытие: превентивный уход, осмотры врача, визиты в офис, выписывание лекарств и т.д. Врач первичного приема (семейный врач) координирует все лечение застрахованного. К недостаткам рассматриваемой формы страхования можно отнести следующее: 1) человек не может выбирать себе врача; 2) нагромождаются предписания, ограничения, оговорки, что ведет к засилью бюрократии; 3) увеличивается время ожидания; 4) наблюдается сознательное лимитирование определенных методов лечения и медикаментов; 5) застрахованный не имеет права сам подавать иски в суд (по претензиям); 6) застрахованный должен пользоваться учреждениями и организациями только данной фирмы и иметь направление врача первичного приема на любую консультацию, госпитализацию и т.д. Неотложная помощь покрыта страхованием полностью, где бы клиент ни находился, но все превентивное лечение должно координироваться местным врачом первичного приема. Застрахованный может не получить компенсации за лечение, если находится вне области деятельности данной медицинской страховой компании больше, чем три месяца подряд. Медицинское обслуживание вне этой территории может быть ограничено. Не покрываются услуги частных медсестер. Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ). Общества поддержания здоровья имеют статус общественных организаций. Как правило, они создают свой Центр здоровья и нанимают в него штат врачей или заключают контракт с единой группой медицинских работников. Врачи могут продолжать работать в своих офисах или объединяться в независимые ассоциации, но контактируют с ОПЗ, принимая от них пациентов. Издержки на оплату медицинской помощи сокращаются путем отказа от услуг посредника-страховщика (38, 84). При коллективной модели ОПЗ организация, занимающаяся страхованием, имеет дело с группой практикующих врачей, структурно не связанных с головной организацией. ОПЗ собирает страховые взносы со своих членов и оплачивает работу коллектива по оказанию медицинских услуг абонентам. Врачи обслуживают только участников программы ОПЗ. Зарплата им начисляется с учетом коллективной работы. В модели с использованием персонала общество нанимает собственный штат врачей. В этом случае оно одновременно финансирует и оказывает услуги. Независимая ассоциация практикующих врачей не имеет широких контактов с коллективом практикующих врачей, она не занимается непосредственно их наймом. Нет у нее и своих медицинских учреждений. Контракты заключаются с небольшими коллективами или отдельными ЧВ на оказание медицинских услуг. Оплата производится преимущественно на гонорарной основе. ОПЗ часто покрывает текущие расходы на медико-санитарные и профилактические цели помимо финансирования тяжелых заболеваний и госпитализации больных. В 1989 г. в США насчитывалось более 600 ОПЗ, а общее число их участников составляло почти 32 млн. человек.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
