|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава VI. МЕДИЦИНСКИЕ СТРАХОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ)Каждая МСК, чтобы обеспечить свою финансовую устойчивость, должна иметь фонды и резервы, а также перестраховывать свои риски. В МСК имеются основной счет, средства запасного фонда, резерв взносов по уровню заболеваемости, касса, основные средства. Нередко часть средств, полученных от клиента, МСК пускает в оборот, и прибыль также идет на оплату лечения клиентов, что существенно снижает размер страхового взноса. Тем самым реализуется принцип: здоровый платит за больного, а качественное медицинское обслуживание становится доступным широким слоям населения. Если организация работает на основе вмененных издержек (простое воспроизводство), то она является некоммерческой и не может самостоятельно развиваться, ей нужны инвестиции из других источников. В МСО создается резервный (страховой) фонд в размере, установленном учредительными документами, но не менее 15% от уставного фонда. Фонд создается путем ежегодных отчислений, величина которых не может быть менее 5% от чистой прибыли. Финансовая структура МСО имеет следующий вид. К сумме взносов прибавляются доходы от коммерческой деятельности и вычитаются накладные расходы (например, комиссионные страховых агентов, расходы на ведение дела), налоги, страховые платежи. В результате остается страховой доход. Суммарный инвестиционный доход состоит из страхового дохода, остатков резервного и страхового фондов. Из сумм инвестиционных доходов вычитаются инвестиционные расходы и получается чистая инвестиционная прибыль (10, 30, 84). Страховые компании оплачивают счета своих клиентов на основе тарифных соглашений и перечней услуг в рамках заключенного страхового договора с клиентами. Поэтому они контролируют преимущественно финансовую деятельность больниц. Страховые медицинские фонды нанимают врачей-контролеров, однако эти врачи (очень часто бывшие врачи общей практики) вынуждены считаться с мнением больничного врача, у которого зачастую выше клинический опыт. Как известно, зависимость величины прибыли от цены на услуги имеет колоколообразную форму. Поэтому можно выделить следующие пути повышения прибыли МСК в сфере обязательного МС: 1) удешевление услуг при стабильной цене базовой программы медицинских услуг; 2) профилактическая работа и снижение заболеваемости при стабильной цене базовой программы; 3) повышение цены базовой программы (за счет давления на государство и местные власти) и полисов ДМС; 4) более полный охват регрессными исками субъектов, виновных в повышении заболеваемости; 5) привлечение дополнительных финансов; 6) использование свободных средств в коммерческих структурах; 7) снижение накладных (административных) расходов; 8) получение государственных или муниципальных субсидий. Бухгалтерский учет в медицинской страховой компании должен быть разделен на внешний и внутренний. Первый ориентирован на работу с налоговыми службами, второй - на определение рентабельности. Обеспечение и контроль адекватности лечения - важный инструмент повышения прибыли. Из-за высокой стоимости больничных услуг каждая МСК старается иметь систему управления и контроля качества медицинской помощи, систему управления рабочим процессом; сотрудники компании должны обладать творческим мышлением, чтобы выбрать правильный качественный и наиболее дешевый способ лечения. С целью экономии средств МСК постоянно контролируют качество и обоснованность лечения. Для этого используются различные приемы. 1. По системе предварительной оплаты в страховой компании "Голубой крест" (США) врачу первичного приема выплачивается установленная сумма денег (например, 15 долл. в месяц) за каждого обслуживаемого им застрахованного клиента. В пределах полученной за всех приписанных клиентов суммы врач может лечить своих пациентов. В этих условиях ему невыгодно назначать пациенту не являющиеся необходимыми с точки зрения медицины процедуры, он будет рекомендовать только те, которые действительно нужны. Но такая система заставляет с особым вниманием относиться к проблеме качества медицинского обслуживания (84). 2. Одной из самых дорогостоящих медицинских услуг является госпитализация (в США в 1992 г. как минимум 550 долл. в день стоили только гостиничные услуги и еда, не считая лекарств, обследований, визитов к врачу и его советов). Поэтому компании стараются найти пути, чтобы обеспечить лечение пациента без помещения его в больницу. Например, можно производить инъекции (в том числе внутривенные) на дому, что обойдется намного дешевле. При использовании системы контроля продолжительности госпитализации МСК, например в США, проводят тщательную предварительную Проверку необходимости госпитализации. Она состоит в следующем. Клиенты, обращающиеся в госпиталь, связываются со специальным отделом компании или до госпитализации, или в течение 48 часов после экстренной госпитализации. Отдел рассматривает соответствие симптомов болезни критериям стационарного лечения, показания к нему. В случае сомнений отдел обращается к врачам-консультантам. Консультант сообщает о своем решении по телефону. Если он колеблется, то обращающиеся в медицинский отдел представляют дополнительные сведения. Врач-консультант рассматривает дополнительные сведения и подтверждает или нет свое решение. В случае отказа выдается на специальном бланке письменный обоснованный (сертифицированный) отказ в госпитализации. При этом лица, обращающиеся в медицинский отдел и госпиталь, уведомляются и об отказе, и о возможности и процедуре обжалования (84,98). Если пациент уже госпитализирован, начинается проверка в больнице. Сотрудник отдела по телефону связывается с госпиталем, подтверждает факт госпитализации и начало лечения. Координатор больницы требует от него медицинского обоснования длительности госпитализации, проверяет, соответствует ли рекомендованная длительность пребывания в больнице критериям продления госпитализации. Это во многом зависит от длительности заболевания. В спорных случаях обращаются к врачам-консультантам, которые должны санкционировать продление госпитализации. При отказе обращающиеся в медицинский отдел уведомляются о решении по телефону. Если они сообщают дополнительные сведения, врач-консультант рассматривает их и пересматривает (или нет) решение. Может быть принято решение об отсрочке, о чем уведомляются как координатор, так и клиент. Одновременно проводится проверка вне больницы. О дате проверки заранее сообщают в офис компании. Затем собирают новые данные или обследуют пациента, который должен быть идентифицирован (чтобы не было подлога). Обычно это делается сестрами по специальным карточкам и фотографиям. Медсестринская проверка производится там, где ее назначает госпиталь. После завершения проверки клиент отмечается в соответствующем офисе, определяются дата следующей проверки и срок продления либо принимается решение об отказе. Лица, обращающиеся в медицинский одел и госпиталь, уведомляются об отказе и способе апеллирования. Такая сложная система во многих случаях оправдывает себя (84, 98). Если клиенту нужно обратиться в больницу для получения необходимой плановой (неургентной) хирургической помощи, то семейный врач (врач первичного приема) или (реже) сам клиент должен предупредить МСК (можно позвонить, можно заполнить и выслать туда специальную форму) за 10-14 дней до операции. Если врач не сделает этого, он может быть оштрафован (500-1000 долл.). Если произошел несчастный случай и клиент попал в больницу, то в течение двух суток должен сообщить об этом в МСК. Если он забудет, то может быть оштрафован (размер штрафа - до половины больничного счета). Смысл этого состоит в том, ; чтобы контролировать стоимость и время пребывания в госпитале (иногда врач, желая помочь пациентам, удерживает их в больнице дольше, чем это необходимо). Госпитализация - самый дорогой вид медицинской помощи, а потому, если, например, пациенту собираются удалить грыжу, а операцию можно сделать амбулаторно, МСК не будет оплачивать счет стационара. Регрессные иски - важный инструмент повышения прибыли МСК. Медицина и при страховании обязана безотлагательно и, как правило, бесплатно в момент обращения оказывать помощь всем пострадавшим. Но далее МСО активно выявляют виновную сторону и взыскивают с нее в свой бюджет израсходованные средства плюс штрафы, если они предусмотрены законом. Юристы МСО определяют виновников повреждения здоровья и восстанавливают истраченные средства с помощью регрессных исков, через суд. Значение регрессных исков и страхования рабочих мест можно продемонстрировать следующим примером из практики США(39). Эксперты оценили стоимость компенсации за потерю слуха работниками в несколько миллионов долларов. Работодатели в ответ стали нанимать на работу с повышенным уровнем шума глухих и глухонемых, выплачивая им высокую зарплату, и необходимость страховать работников от потери слуха отпала. Тем самым процедура страхования последствий риска работы в потенциально вредных условиях труда помогает оценивать масштаб возможного ущерба и заставляет работодателей совершенствовать условия труда. Важным направлением деятельности МСО может стать страхование бытового травматизма и гражданской ответственности. Потребность в таком страховании должна стимулироваться неотвратимостью возмещения из личных средств виновника расходов на лечение потерпевшего при нанесении ему травмы (ущерба), если он избегает страховать себя по этой форме (39, 84, 98). В процессе производственной деятельности промышленные и сельскохозяйственные предприятия могут подвергать повышенному риску здоровье и жизнь как своих работников, так и остальной части населения. Во всем мире работодатели страхуют последствия этих рисков. Страхование гражданской ответственности от нанесения ущерба здоровью, жизни и материальным интересам населения означает, что соответствующий страховой фонд возмещает ущерб, неумышленно нанесённый третьей стороне, в том числе и оплату лечения. Наличие такого вида страхования повышает уровень ответственности предпринимателей за здоровье и своих работников и окружающих (39,98). Затраты на профилактику заболеваний и медицинское страхование. В переходный период затраты на профилактику со стороны МСК оправданны (и то не всегда) только для тех заболеваний, которые затрагивают людей с хорошим здоровьем (например, для гриппа); напротив, профилактические мероприятия в отношении хронических заболеваний обычно убыточны для специализированных МСК. Внедрение бюджетно-страховой системы МС в России приведет к тому, что для страховых компаний работа по профилактике заболеваний будет невыгодна. Предположим, что страховая компания вложила средства в проведение мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и как следствие этой работы число смертных случаев в застрахованном контингенте уменьшилось на 1/3. В результате, поскольку неумершие пациенты не перестанут болеть (а многие из них даже перенесут инфаркт миокарда), возрастут расходы компании на лечение этой категории застрахованных. В конечном счете денежные поступления в фонд МСК останутся на том же уровне, поскольку страхователи платят вперед, а расходы возрастут на величину, равную сумме затрат на профилактические мероприятия и на лечение той группы больных, которая в первом случае умерла, а в результате профилактики осталась жить с осложнениями атеросклероза. Вместе с тем в результате работы компании из-за уменьшения смертности существенно снизились страховые выплаты тех страховых компаний, которые заняты страхованием жизни. Все это доказывает, что любая крупная МСК должна либо заниматься не только медицинским страхованием, но и страхованием жизни либо что должно быть заключено соглашение со страховой компанией, занимающейся страхованием жизни, об участии МСК в ее возможных прибылях, связанных с уменьшением смертности. При проведении интенсивных медицинских реабилитационных мероприятий МСК также может понести крупные убытки, так как стоимость интенсивного реабилитационного лечения значительно превосходит стоимость обычного лечения, даже если учесть большую длительность последнего. В то же время существенную прибыль получит компания, занимающаяся социальным страхованием, за счет экономии выплат по нетрудоспособности и по инвалидности. Поэтому нужны четко оговоренные соглашения между этими двумя компаниями, где было бы сказано, какую долю финансовых затрат несет каждая из них и какую долю от возможной экономии средств они получат. Особенности финансового состояния страховой МСК в переходный период. Следует учитывать, что в условиях гиперинфляции страхование как вид деятельности постепенно затухает, так как выполнение обязательств по отсроченным платежам может разорить страховую компанию. Поэтому она должна учитывать инфляцию. В этом направлении должен работать коммерческий отдел, который будет вкладывать средства в высоко ликвидные акции и высоко рентабельные предприятия, банки. Придется, видимо, ввести индекс роста прямых затрат и предъявлять счета местному органу власти (государству), учитывая рост цен и рост зарплаты медиков. Предположим, что МСК заключила договоры ОМС на 100 человек и получила за это с предприятия 100 тыс. руб. Однако ЛПУ, обеспечивающие по договорам обязательное медицинское обслуживание застрахованных, выставили в конце года счет на 120 тыс. руб. Это может быть обусловлено инфляцией, ростом стоимости медицинских услуг, гипердиагностикой и гиперлечением, следованием региональным медицинским стандартам, не имеющим соответствующего финансового обеспечения. Что делать в этом случае МСК? 1.Если средства были получены в начале года, то можно путем коммерческих операций увеличить их и за счет прибыли оплатить работу персонала, все счета и даже произвести начисления в резервные фонды. 2. Если деньги поступают нерегулярно или поквартально (помесячно), МСК может из полученной суммы взять средства на оплату персонала, а также для формирования резервных фондов и оплатить оставшимися деньгами какую-то часть счетов. К примеру, после всех вычетов у компании осталось 80 тыс. руб. В этом случае она оплачивает счета на эту сумму, а счета на 40 тыс. руб. предъявляет для их оплаты в региональный или федеральный фонд ОМС (который в этих условиях и несет всю финансовую ответственность). Основанием для этого является тот факт, что стандарты и обязательная программа (часто не подкрепленные в финансовом отношении) были утверждены органами власти, которые в связи с этим также должны нести часть ответственности за их использование. 3. МСК с помощью своих медицинских экспертов тщательно проверяет обоснованность лечения и правильность диагностики и отказывается оплатить ту часть счетов, которые, по ее мнению, являются завышенными. В этом случае эти счета придется оплачивать самому лечебному учреждению, либо тому же фонду ОМС. И во втором, и в третьем случае фонд в последующем может поставить вопрос о сужении обязательной программы и снижении уровня стандартов либо о выделении дотаций на медицинское обслуживание. 4. С помощью своих медицинских экспертов МСК доказывает, что многие заболевания или травмы напрямую связаны с деятельностью каких-либо коммерческих структур, предприятий или органов власти. Например, переломы нижних конечностей были обусловлены тем, что дворники не посыпали дорожки песком. В этом случае страховая компания предъявляет регрессные иски организациям, отвечающим за уборку тротуаров, и через суд может добиться покрытия своих убытков и даже получения прибыли. Конечно, четвертый путь самый сложный и пока не имеет надежных юридических оснований. 5. Пусть изначально МСК вложила деньги в повышение квалификации врачей и добилась резкого улучшения качества их работы. Вследствие этого не все мероприятия, включенные в стандарты, оказались необходимыми. Счета были выставлены на сумму всего 70 тыс. руб. В этом случае часть прибыли компания должна выплатить хорошо работающим врачам. Например, в их образование было вложено 5 тыс. руб. и 5 тыс. руб. следует распределить в виде премий. Этот вариант скорее всего носит гипотетический характер, поскольку отсутствует мотивация для хорошей работы. Действительно, другие компании, которые не занимались повышением квалификации своих сотрудников, просто-напросто получат субсидии из фонда ОМС. Проблемы создания уставного фонда. При создании уставного фонда нужно его четкое обоснование. Он может быть использован для: 1) создания диагностических центров; 2) покупки медицинского оборудования в базовые ЛПУ; 3) разработки компьютерной системы медицинского страхования с покупкой компьютеров; 4) закупок импортных лекарств; 5) обучения и подготовки специалистов высшего класса, нетрадиционным методам лечения; 6) технического обеспечения работы МСК - закупки автомашин и т.д. Должны быть очерчены выгоды предприятий-учредителей. Они в основном сводятся к следующему: 1) дивиденды (прибыль по акциям) являются надежным вложением капитала в МС; 2) учредители могут контролировать и направлять развитие медицины, создавать новые медицинские учреждения, влиять на решения, принимаемые МСК, устанавливать медицинские преимущества и льготы своим работникам; 3) учредители могут использовать временно свободные аккумулированные средства для оперативной работы: пользование заемными средствами через посредника (например, если какая-то коммерческая структура будет учредителем, она путем коммерческой деятельности может осуществлять защиту средств страховой компании от девальвации); 4) холдинговая деятельность: через МСК можно покупать акции предприятий-поставщиков и тем самым оказывать влияние на их деятельность (66).
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
